عفت محمدی، علیرضا اولیایی منش، مرضیه زنگنه، فرانک ندرخانی، الناز قناتی، ترانه یوسفی نژادی، موسی طباطبایی،
دوره ۳، شماره ۲ - ( ۶-۱۳۹۹ )
مقدمه: کسور بیمارستانی عمدتاً به مبالغی اطلاق می‌گردد که توسط بیمارستان هزینه شده‌اند اما از جایی تأمین مالی و بازپرداخت نمی‌شوند. کسور اعمال‌شده در واحدهای ارائه‌دهنده خدمت نشان‌دهنده میزان ۳۰-۱۰ درصدی از رقم درآمد بیمارستان‌ها می‌باشد که بیشتر از ۲۰ درصد از این کسورات از طریق خود بیمارستان‌ها بر اسناد اعمال می‌گردد. هدف از انجام این پژوهش بررسی کسورات اعمال شده از سوی سازمان های بیمه گر و بیمارستان ها و همچنین شناسایی علل این کسورات و ارائه راهکارهای کاربردی جهت کاهش میزان کسور می‌باشد.
روش بررسی: مطالعه حاضر از انواع مطالعات توصیفی- تحلیلی بوده، که به‌صورت گذشته‌نگر و ترکیبی از روش‌های کمی و کیفی به بررسی و تحلیل میزان و علل کسور بیمارستانی پرداخته است. جامعه آماری پژوهش شامل مجموعه بیمارستان‌های ارائه‌دهنده خدمات سلامت در کشور بودند. تعداد بیمارستان‌های نمونه ۱۴ واحد بود. تعداد پرونده های پزشکی جهت بررسی کسور بیمه، با استفاده از روش کوکران، ۱۷۱۵ پرونده برآورد گردید. تحلیل داده ها متناسب با هریک از سطوح سنجش کسور، از روش های توصیفی و تحلیلی بهره گرفته شد و در انتهای تحلیل در هر سطح، میزان کسور به ازا هر پرونده استخراج گردید.
یافته‌ها: به‌طور متوسط (میانگین هندسی) احتمال ۸۷% عدم ثبت حداقل یک خدمت در پرونده پزشکی وجود دارد. بیشترین بار مالی ایجادشده ناشی از عدم ثبت خدمت در HIS، در بیمارستان‌های خصوصی به میزان ۵۵۸۲۴۱ ریال به ازای هر یک پرونده رخ می‌دهد. بین نوع بیمارستان و مجموعه عوامل بررسی‌شده در مورد علل ایجاد کسور در حسابرسی توسط کارشناسان درآمد بیمارستان ارتباط معنادار آماری وجود داشت (p<۰.۰۰۱). کای بیهوشی/ شرح عمل/ مشاوره (۱۵.۲۷%)، بیشترین علت اعمال کسور توسط سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد. میزان میانگین هزینه کسور اعمال‌شده به یک پرونده در بیمارستان‌های نمونه ۳,۸۷۳,۷۲۳ ریال می‌باشد که این میزان، ۵/۵ درصد هزینه کل پرونده را شامل می‌شود.
نتیجه‌گیری: تحلیل یافته‌ها نشان می‌دهند که مبلغ بالایی از هزینه‌های ایجادشده از طرف بیمارستان که صرف ارائه خدمت به بیماران می‌شود، به بیمارستان بازپرداخت نمی‌شود. وجود این چالش به عوامل زیادی بستگی دارد و در این امر نه‌تنها سازمان‌های بیمه‌گر، بلکه بیمارستان و متولیان ارائه خدمت، ثبت و آماده‌سازی پرونده‌های پزشکی، افراد متصدی ثبت خدمت در HIS و تنظیم‌کننده‌های صورتحساب‌های مالی پرونده تأثیر بسزایی دارند.
