علی اخوان‌بهبهانی، سعیده علیدوست، ایروان مسعودی‌اصل، مریم رهبری‌بناب،
دوره ۱، شماره ۳ - ( ۹-۱۳۹۷ )
چکیده
مقدمه: سازمان‌های بیمه‌گر سلامت در ایران بخش مهمی از نظام سلامت این کشور به شمار می‌روند اما به بسیاری از هزینه‌های غیرضروری تحمیل شده توسط ارائه‌دهندگان و دریافت‌کنندگان خدمات حساس نیستند. از این رو نظام سلامت به دلیل ناکارآمدی نظام بیمه‌ای با چالش مواجه است. لذا ارزیابی عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر و اجرای اقدامات مناسب امری ضروری به نظر می‌رسد. هدف این مطالعه بررسی عملکرد سازمان بیمه سلامت و ارائه راهکارهایی برای رفع چالش‌ها می‌باشد.
روش بررسی: این مطالعه با استفاده از رویکرد تلفیقی متوالی در سال ۱۳۹۶ انجام شده است. بخش کمی مطالعه از نوع توصیفی مقطعی بوده و بخش کیفی به روش تحلیل محتوایی کیفی انجام شده است. برای جمع‌آوری و تحلیل داده‌های کمی از ابزار محقق‌ساخته و آمار توصیفی استفاده شد. برای بخش کیفی نیز از روش بحث گروهی متمرکز برای جمع‌آوری داده‌ها استفاده شده است.
یافته‌ها: بررسی داده‌های کمی نشان‌دهنده افزایش جمعیت تحت پوشش به ویژه در صندوق خویش‌فرمایان و ایرانیان و افزایش تعداد ارائه‌دهندگان طرف قرارداد به جز پزشکان و دندانپزشکان می‌باشد. تحلیل شاخص‌های مربوط به بهره‌مندی خدمات سلامت نشان دهنده تفاوت توزیع مراکز در استان‌های مختلف کشور است که استان سیستان و بلوچستان در همه مراکز پایین‌ترین رتبه توزیع را به خود اختصاص داده است. تحلیل شاخص‌های مالی نیز نشان می‌دهد هزینه‌های درمانی و بالاسری سازمان به ویژه از سال ۱۳۹۳ به بعد رشد قابل توجهی داشته است. تحلیل داده‌های کیفی منجر به شناسایی سه طبقه اصلی شامل عوامل مؤثر بر کسری بودجه، راهکارهای پیشنهادی برای سازمان بیمه سلامت و راهکارهای پیشنهادی برای کل نظام سلامت می‌باشد. براساس این یافته‌ها افزایش تعرفه و افزایش پوشش بیمه‌ای و جمعیتی مهمترین عوامل مؤثر بر افزایش هزینه‌ها می‌باشند که خرید راهبردی خدمات سلامت و بازنگری بسته بیمه‌های پایه خدمات می‌تواند نقش به‌سزایی در رفع این چالش‌ها داشته باشد.
نتیجه‌گیری: در سال‌های اخیر، جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت و تعداد ارائه‌دهندگان طرف قرارداد افزایش زیادی داشته است و بهره‌مندی از خدمات سلامت وضعیت روبه‌رشدی دارد. از طرف دیگر، هزینه‌های این سازمان به دلایل مختلف افزایش قابل توجهی را تجربه می‌کند. لذا طراحی و اجرای اقدامات مناسب برای کاهش هزینه‌های این سازمان امری ضروری می‌باشد.
