fa بررسی تقلب در بیمه‌های درمان تکمیلی و راه‌های مقابله با آن تخصصي Special پژوهشي Research <strong><span style="color:#006890;"><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">مقدمه:</span></span></span></strong><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;"> تقلب، آثار مستقیم و غیرمستقیمی بر بیمه</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Calibri,sans-serif;"><span style="font-size:13.0pt;">‌</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">گران و بیمه</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Calibri,sans-serif;"><span style="font-size:13.0pt;">‌</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">گذاران دارد. با توجه به ذات و ماهیت صنعت بیمه، تصمیم</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Calibri,sans-serif;"><span style="font-size:13.0pt;">‌</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">های مدیران و مسئولان بدون انجام بررسی و پژوهش کافی به نتیجه مطلوب نخواهد رسید. بنابراین، این پژوهش به مطالعه و بررسی تقلب در بیمه</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Calibri,sans-serif;"><span style="font-size:13.0pt;">‌</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">های درمان تکمیلی و راه</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Calibri,sans-serif;"><span style="font-size:13.0pt;">‌</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">های مقابله با آن با رویکرد کاربردی پرداخته است. </span></span><br> <strong><span style="color:#006890;"><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">روش بررسی:</span></span></span></strong><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;"> با مطالعه تطبیقی تجربیات موفق کشورهای پیشرو در زمینه مبارزه با تقلب در رشته بیمه درمان تکمیلی و همچنین مصاحبه با خبرگان حوزه، فرایندها، عوامل زمینه</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Calibri,sans-serif;"><span style="font-size:13.0pt;">‌</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">ساز و آثار تقلب در بیمه درمان تکمیلی، موانع و چالش</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Calibri,sans-serif;"><span style="font-size:13.0pt;">‌</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">های موجود در فرایندهای مذکور شناسایی و در نهایت، به ارائه راهکارهای پیشگیری و کنترل این پدیده پرداخته شد. مصاحبه</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Calibri,sans-serif;"><span style="font-size:13.0pt;">‌</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">ها در قالب متن در نرم</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">&lrm;</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">افزار</span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:13.0pt;">MAXQDA</span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">&nbsp; بارگذاری و سپس به متن</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Calibri,sans-serif;"><span style="font-size:13.0pt;">‌</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">کاوی پرداخته شد.</span></span><strong><span style="letter-spacing:0pt;"><span style="color:#006890;"><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;"></span></span></span></span></strong><br> <strong><span style="letter-spacing:0pt;"><span style="color:#006890;"><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">یافته</span></span></span></span></strong> <strong><span style="letter-spacing:0pt;"><span style="color:#006890;"><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">ها:</span></span></span></span></strong><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;"> در مجموع، ۳۴ عامل که زمینه بروز تقلب در صنعت بیمه درمان تکمیلی را ایجاد می</span></span> <span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">کنند، شناسایی و در ۶ گروه راهکارهای مربوط به قوانین و مقررات، راهکارهای مربوط به فرایندها، راهکارهای مربوط به تکنولوژی، راهکارهای مربوط به نهادها و سازمان</span></span><span style="font-family:Cambria,serif;"><span style="font-size:13.0pt;">&shy; </span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">های مرتبط، راهکارهای آموزشی و راهکارهای فرهنگی دسته</span></span><span style="font-family:Cambria,serif;"><span style="font-size:13.0pt;">&shy; </span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">بندی شدند. یافته</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Calibri,sans-serif;"><span style="font-size:13.0pt;">‌</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">های پژوهش نشان دادند از بین عوامل زمینه</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Calibri,sans-serif;"><span style="font-size:13.0pt;">‌</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">ساز تقلب بیشترین عامل تأثیرگذار مربوط به ناکارایی نهاد ناظر و چشم</span></span><span style="font-family:Cambria Math,serif;"><span style="font-size:13.0pt;"> &shy;</span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">پوشی از پدیده تقلب در بیمه بود.</span></span><span style="letter-spacing:0pt;"><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;"></span></span></span><br> <strong><span style="color:#006890;"><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">نتیجه</span></span></span></strong> <strong><span style="color:#006890;"><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">گیری:</span></span></span></strong><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;"> در صورتی</span></span> <span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">که شرکت</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Calibri,sans-serif;"><span style="font-size:13.0pt;">‌</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">های بیمه اقدام به طراحی و راه</span></span><span style="font-family:Cambria,serif;"><span style="font-size:13.0pt;">&shy; </span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">اندازی سامانه</span></span><span style="font-family:Cambria Math,serif;"><span style="font-size:13.0pt;"> &shy;</span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">ای جامع و یکپارچه</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Calibri,sans-serif;"><span style="font-size:13.0pt;">‌</span></span></span><span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;"> کنند، امکان جلوگیری از میزان بالایی از تقلب</span></span> <span style="font-family:B Mitra;"><span style="font-size:13.0pt;">ها فراهم خواهد شد.</span></span> <div style="text-align: justify;"><strong>Introduction: </strong>&nbsp;Fraud has direct and indirect effects on insurers and insured. Due to the nature of the insurance industry, the decisions of managers and officials will not achieve the desired result without conducting sufficient research. Therefore, this research has studied and investigated fraud in complementary health insurance and ways to deal with it through a practical approach.<br> <strong>Methods: </strong>In this regard, by comparative study of successful experiences of leading countries in the fight against fraud in the field of complementary health insurance and also interviews with experts in this field, processes, underlying factors and effects of fraud in complementary health insurance, obstacles and challenges in these processes was identified. Finally solutions were provided to prevent and control this phenomenon. The interviews were uploaded in text format to MAXQDA software and then analyzed.<br> <strong>Results: </strong>In total, 34 factors that cause fraud in the complementary health insurance industry have been identified and divided into six groups of &ldquo;Rules and Regulations&rdquo;, &ldquo;Process Solutions&rdquo;, &ldquo;Technology Solutions&rdquo;, and &ldquo;Solutions related to institutions and organizations, &ldquo;Educational Strategies&rdquo; and &ldquo;Cultural Strategies&rdquo;. Findings showed that among the underlying factors of fraud, the most influential factor was &ldquo;inefficiency of central insurance of Iran&rdquo; and &ldquo;ignoring the phenomenon of insurance fraud.<br> <strong>Conclusion:</strong> If insurance companies design and launch comprehensive and integrated systems, it will be possible to prevent a high level of fraud.</div> بیمه درمان تکمیلی, تقلب, متن‎ کاوی Supplementary Health Insurance, Fraud, Text Mining 178 187 http://journal.ihio.gov.ir/browse.php?a_code=A-10-171-1&slc_lang=fa&sid=1 Sajad Ramandi سجاد رامندی sajadramandi@yahoo.com 10031947532846002035 10031947532846002035 No Shiraz University of Medical Sciences گروه اقتصاد سلامت، دانشکدۀ مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز Leili Niakan لیلی نیاکان niakan@irc.ac.ir 10031947532846002036 10031947532846002036 Yes Research Institute of Insurance پژوهشکده بیمه Saeedeh Rajaee Harandi سعیده رجائی هرندی sa.rajaeeharandi@gmail.com 10031947532846002037 10031947532846002037 No Alzahra University, Researcher at Research Institute of Insurance دانشگاه الزهرا (س)، پژوهشکده بیمه Hadi Asheghi هادی عاشقی asheghi_f91@yahoo.com 10031947532846002038 10031947532846002038 No Tehran University of Medical Sciences دانشگاه علوم پزشکی تهران