fa به سوی نظارت هوشمند در بیمه سلامت: گام‌های دستیابی به چارچوب پایش و ارزیابی تخصصي Special پژوهشي Research <div style="text-align: justify;"><span style="color:#000000;"><span style="font-size:16px;"><span style="font-family:yekanYW;"><span style="line-height:2;"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><b>مقدمه:</b> بیمه سلامت نیز به عنوان یکی از ارکان نظام سلامت و مسئول محافظت مالی افراد جامعه در برابر ریسک بیماریها، نیاز به سیستم نظارتی مؤثر دارد. هدف این پژوهش بررسی مسائل نظارت در بیمه سلامت و ارائه گام‌های دستیابی به چارچوب پایش و ارزیابی در جهت نظارت هوشمند است.</span></span><br> <span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><b>روش بررسی:</b> در این پژوهش داده‌ها از مصاحبه‌های کیفی با کارشناسان بیمه سلامت و تحلیل داده‌های ثانویه جمع‌آوری شده‌اند. مدل پیشنهادی پاوا در بیمه سلامت، بر اساس شاخص‌های کلیدی استخراج شده از مطالعات پیشین، طراحی و ارزیابی شده است. روش انتخاب خبرگان با استفاده از روش گلوله برفی تا رسیدن به اشباع اطلاعاتی صورت گرفت و در مجموع ۲۴ مصاحبه انجام شد. در طی مصاحبه‌ها، یادداشت‌برداری شده و صوت مصاحبه‌ها ضبط و با استفاده از نرم‌افزار <span dir="LTR">Atlas.ti۸</span> تحلیل شدند. سپس بر اساس گام‌های پاوا و هوشمندی کسب و کار، گام‌های ایجاد چارچوب پاوا در بیمه سلامت ارائه گردید.</span></span><br> <span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><b>یافته‌&shy;ها:</b> سازمان بیمه سلامت دارای سیستم‌های مختلفی مانند اسناد پزشکی، سامانه امید، دیده&shy;بان، استحقاق‌سنجی، سیستم شرکای کاری و نسخه‌نویسی الکترونیکی است. نظارت به صورت حضوری و غیرحضوری انجام می‌شود. تحلیل داده‌های مصاحبه‌ها نشان داد که نظارت در بیمه سلامت با چالش‌های مختلفی مواجه است. این چالش‌ها شامل نیاز به جمع‌آوری، تجمیع و پاک‌سازی داده‌ها، نیاز به تحلیل داده‌ها، و نیاز به سیستم یکپارچه و تعاملی نظارت است. به طور خاص، مشکلاتی مانند عدم وجود داده‌های الکترونیکی کامل، نیاز به دسترسی بهتر به داده‌ها، و نیاز به تحلیل دقیق‌تر داده‌ها برای شناسایی تقلب و سوءاستفاده‌ها شناسایی شدند.</span></span><br> <span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><b><span lang="FA" style="background:white">نتیجه&shy;‌گیری:</span></b> نتایج این مطالعه می‌تواند توسط مدیران ارشد سازمان‌های بیمه سلامت، مدیران و کارشناسان بخش‌های نظارت و مدیران و کارشناسان بخش‌های فناوری اطلاعات سازمان، مدیر دانش سازمانی و دانش‌ورزان سازمان و همچنین مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت مورد استفاده قرار گیرد. این نتایج به بهبود کارایی و اثربخشی سیستم نظارتی و در نتیجه بهبود عملکرد کلی سازمان بیمه سلامت کمک می‌کند.</span></span></span></span></span></span></div> <div style="text-align: justify;"><span style="font-family:Times New Roman;"><span style="color:#000000;"><span style="font-size:16px;"><span style="line-height:2;"><b>Introduction</b>: Health insurance, as one of the pillars of the health system and responsible for financially protecting individuals in society against the risk of diseases, also requires an effective monitoring system. This research aims to examine the issues of supervision in health insurance and provide steps to achieve a monitoring and evaluation framework towards Intelligence supervision.<br> <b>Methods</b>: In this study, data were collected from qualitative interviews with health insurance experts and the analysis of secondary data. The proposed PAVA model in health insurance was designed and evaluated based on key indicators extracted from previous studies. Experts were selected using the snowball method until data saturation was reached, resulting in a total of 24 interviews. During the interviews, notes were taken, and the interviews were recorded and analyzed using Atlas.ti8 software. Based on the steps of PAVA and business intelligence, the steps to create the PAVA framework in health insurance were presented.<br> <b>Results</b>: The health insurance organization has various systems such as medical records, the Omid system, Didban system, eligibility assessment, business partner systems, and electronic prescription. Monitoring is conducted both in-person and remotely. Data analysis from the interviews revealed that monitoring in health insurance faces several challenges. These challenges include the need for data collection, aggregation, and cleansing, the need for data analysis, and the need for an integrated and interactive monitoring system. Specifically, issues such as the lack of comprehensive electronic data, the need for better access to data, and the need for more precise data analysis to identify fraud and misuse were identified.<br> <b>Conclusion</b>: The results of this study can be used by senior managers of health insurance organizations, managers and experts in the supervision departments, IT managers and experts, organizational knowledge managers, and knowledge workers of the organization, as well as the National Health Insurance Research Center. These findings help improve the efficiency and effectiveness of the supervision system, thereby enhancing the overall performance of the health insurance organization</span></span></span></span></div> بیمه سلامت, پایش و ارزیابی, هوشمندی Health Insurance, Monitoring and Evaluation, Intelligence 102 113 http://journal.ihio.gov.ir/browse.php?a_code=A-10-498-1&slc_lang=fa&sid=1 Leila Izadi لیلا ایزدی Leila.izadi@modares.ac.ir 10031947532846005661 10031947532846005661 No Department of Information Technology Management, Tarbiat Modares University, Tehran, Iran گروه مدیریت فناوری اطلاعات، دانشگاه تربیت مدرس، تهران، ایران Shaban Elahi شعبان الهی elahi@vru.ac.ir 10031947532846005662 10031947532846005662 No Department of Information Technology Management, Vali Asr University, Rafsanjan, Iran گروه مدیریت فناوری اطلاعات، دانشگاه ولی‌عصر، رفسنجان، ایران Alireza Hassanzadeh علیرضا حسن‌زاده r_hassanzadeh@modares.ac.ir 10031947532846005663 10031947532846005663 No Department of Information Technology Management, Tarbiat Modares University, Tehran, Iran گروه مدیریت فناوری اطلاعات، دانشگاه تربیت مدرس، تهران، ایران Sanaz Shafiee ساناز شفیعی s.shafiei@pnu.ac.ir 10031947532846005664 10031947532846005664 Yes Department of Information Technology Management, Payam Noor University, Tehran, Iran گروه مدیریت فناوری اطلاعات، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران