fa تحلیل ساختاری و پیامدهای اقتصادی-کیفی مراقبت مدیریت‌شده در نظام بیمه سلامت ایالات متحده: درس‌هایی برای ایران عمومى General مروری Review Article <div style="text-align: justify;"><span style="color:#000000;"><span style="font-size:16px;"><span style="font-family:yekanYW;"><span style="line-height:2;"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><b><span lang="FA">مقدمه: </span></b><span lang="FA">مراقبت مدیریت‌شده به‌عنوان یک رویکرد ساختاری در نظام سلامت ایالات متحده، با هدف کنترل هزینه‌های فزاینده و بهبود کارایی ارائه خدمات طراحی شده است. این مطالعه به تحلیل ساختاری، پیامدهای اقتصادی و کیفی مراقبت مدیریت‌شده در ایالات متحده و کاربردهای احتمالی آن در نظام سلامت ایران می‌پردازد</span>.<span lang="FA" style="font-family:"B Nazanin""></span></span></span><br> <span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><b><span lang="FA">روش بررسی:</span></b> <span lang="FA">این مطالعه یک مرور تحلیلی است که با جستجو در پایگاه‌های علمی معتبر </span>PubMed<span lang="FA">، </span>Scopus<span lang="FA">، </span>SID و IranMedex <span lang="FA">انجام شده است. واژگان کلیدی</span> MeSH <span lang="FA">شامل</span>&quot;Managed Care Programs&quot;<span lang="FA">، </span>&quot;Health Care Costs&quot;<span lang="FA">، </span>&quot;Quality of Health Care&quot;<span lang="FA">، </span>&quot;Health Insurance&quot;<span lang="FA">، </span>&quot;HMOs&quot;<span lang="FA">، </span>&quot;PPOs&quot; <span lang="FA">و</span> &quot;Cost Control&quot; &nbsp;بودند. مقالات منتشرشده بین سال‌های ۲۰۰۰ تا ۲۰۲۳ انتخاب و تحلیل شدند.<span lang="FA" style="font-family:"B Nazanin""></span></span></span><br> <span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><b><span lang="FA">یافته‌ها:</span></b> <span lang="FA">سه مدل اصلی</span>HMO<span lang="FA">،</span>PPO &nbsp;و POS <span lang="FA">از طریق کنترل دسترسی، قیمت‌گذاری مذاکره‌شده و شبکه‌های منظم ارائه‌دهندگان، هزینه‌ها را کاهش داده‌اند. شواهد نشان می‌دهد که این سیستم‌ها در کاهش هزینه‌ها نسبتاً موفق بوده‌اند، اما با چالش‌هایی در حفظ کیفیت خدمات، رضایت بیماران و ارائه‌دهندگان مواجه شده‌اند. محدودیت‌های انتخاب، نقش پزشک مراقبت های اولیه و تأخیر در دسترسی به خدمات تخصصی، از جمله انتقادات رایج علیه این مدل‌ها هستند</span>.<span lang="FA" style="font-family:"B Nazanin""></span></span></span><br> <span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><b><span lang="FA">نتیجه‌گیری:</span></b> <span lang="FA">با وجود موفقیت نسبی در کنترل هزینه، مراقبت مدیریت‌شده در حفظ تعادل بین کیفیت، دسترسی و رضایت ذینفعان دچار ضعف بوده است. نظام سلامت ایران می‌تواند از تجربه ایالات متحده در طراحی یک مدل بومی‌شده مراقبت مدیریت‌شده بهره ببرد، مشروط بر اینکه این مدل با نظارت قوی، حفظ آزادی انتخاب و تمرکز بر پیشگیری و مراقبت اولیه طراحی شود</span><span dir="LTR"><span style="letter-spacing:.25pt">.</span></span></span></span></span></span></span></span></div> <h3 style="text-align:justify"><span style="color:#000000;"><span style="font-size:14px;"><span style="font-family:Times New Roman;"><span style="line-height:2;"><span style="unicode-bidi:embed"><strong>Introduction: </strong><span style="font-weight:normal">Managed care is a structural approach within the United States health system aimed at controlling increasing healthcare costs and enhancing service delivery efficiency. This study examines the organizational framework, economic and quality outcomes of managed care in the U.S., while exploring its potential applicability within the Iranian health system.</span><span style="font-weight:normal"></span></span></span></span></span></span></h3> <h3 style="text-align:justify"><span style="color:#000000;"><span style="font-size:14px;"><span style="font-family:Times New Roman;"><span style="line-height:2;"><span style="unicode-bidi:embed"><strong>Methods: </strong><span style="font-weight:normal">This analytical review was conducted by searching reputable scientific databases, including PubMed, Scopus, SID, and IranMedex. The MeSH keywords used were: &ldquo;Managed Care Programs,&rdquo; &ldquo;Health Care Costs,&rdquo; &ldquo;Quality of Health Care,&rdquo; &ldquo;Health Insurance,&rdquo; &ldquo;HMOs,&rdquo; &ldquo;PPOs,&rdquo; and &ldquo;Cost Control.&rdquo; Articles published between 2000 and 2023 were selected and analyzed.</span></span></span></span></span></span><span style="font-size:13pt"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" light="" style="font-family:"><span style="font-size:12.0pt"><span new="" roman="" style="font-family:" times=""><span style="font-weight:normal"></span></span></span></span></span></span></h3> <h3 style="text-align:justify"><span style="color:#000000;"><span style="font-size:14px;"><span style="font-family:Times New Roman;"><span style="line-height:2;"><span style="unicode-bidi:embed"><strong>Results: </strong><span style="font-weight:normal">The three primary models- Health Maintenance Organizations (HMOs), Preferred Provider Organizations (PPOs), and Point of Service (POS) plans- have demonstrated cost-reduction capabilities through mechanisms such as access control, negotiated pricing, and structured provider networks. While these models have achieved relative success in decrease expenditures, they continue to face challenges in maintaining service quality and ensuring satisfaction among patients and providers. Common criticisms include limited provider choice, the gatekeeper role, and delays in accessing specialized care.</span></span></span></span></span></span><span style="font-size:13pt"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" light="" style="font-family:"><span style="font-size:12.0pt"><span style="font-family:"Times New Roman",serif"></span></span></span></span></span></h3> <h3 style="text-align:justify"><span style="color:#000000;"><span style="font-size:14px;"><span style="font-family:Times New Roman;"><span style="line-height:2;"><span style="unicode-bidi:embed"><strong>Conclusion: </strong><span style="font-weight:normal">Although managed care models have proven effective in cost containment, they often struggle to balance quality, accessibility, and stakeholder satisfaction. The Iranian health system may benefit from adapting elements of the U.S. managed care experience, provided that any localized model incorporates robust oversight, safeguards patient autonomy, and emphasizes preventive care and primary health care services.</span></span></span></span></span></span></h3> مراقبت‌مدیریت‌شده, سازمان‌های حافظ سلامت, سازمان ارائه‌دهنده ترجیحی, بیمه سلامت, کنترل هزینه, کیفیت مراقبت‌های بهداشتی Managed Care, Health Maintenance Organizations (HMO), Preferred Provider Organization (PPO), Health Insurance, Cost Control, Quality of Health Care 90 99 http://journal.ihio.gov.ir/browse.php?a_code=A-10-1023-1&slc_lang=fa&sid=1 Mohammad Esmaeilzadeh محمد اسماعیل‌زاده mohammadesmaeilzadeh888@gmail.com 10031947532846006462 10031947532846006462 No Health Insurance of West Azerbaijan Province, Urmia, Iran بیمه سلامت استان آذربایجان غربی، ارومیه، ایران Yousef Mohammadpour یوسف محمدپور Mohammadpour.yousef@gmail.com 10031947532846006463 10031947532846006463 No Patient Safety Research Center, Clinical Research Institute, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran مرکز تحقیقات ایمنی بیمار، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ارومیه، ایران Hasan Yusefzadeh حسن یوسف‌زاده hyusefzade2010@gmail.com 10031947532846006464 10031947532846006464 No Department of Health Economics and Management, School of Public Health, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran گروه علوم مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ارومیه، ایران Cyrus Alinia سیروس علی‌نیا siros_alinia@yahoo.com 10031947532846006465 10031947532846006465 Yes Department of Health Economics and Management, School of Public Health, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran گروه علوم مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ارومیه، ایران