fa بررسی عملکرد سازمان بیمه سلامت و ارائه راهکارهایی برای بهبود: یک مطالعه تلفیقی تخصصي Special پژوهشي Research <div style="text-align: justify;"><span style="font-size:16px;"><span style="font-family:nasimyw;"><strong>مقدمه:</strong> سازمان‌های بیمه‌گر سلامت در ایران بخش مهمی از نظام سلامت این کشور به شمار می‌روند اما به بسیاری از هزینه‌های غیرضروری تحمیل شده توسط ارائه‌دهندگان و دریافت‌کنندگان خدمات حساس نیستند. از این رو نظام سلامت به دلیل ناکارآمدی نظام بیمه‌ای با چالش مواجه است. لذا ارزیابی عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر و اجرای اقدامات مناسب امری ضروری به نظر می‌رسد. هدف این مطالعه بررسی عملکرد سازمان بیمه سلامت و ارائه راهکارهایی برای رفع چالش‌ها می‌باشد.<br> <strong>روش بررسی:</strong> این مطالعه با استفاده از رویکرد تلفیقی متوالی در سال ۱۳۹۶ انجام شده است. بخش کمی مطالعه از نوع توصیفی مقطعی بوده و بخش کیفی به روش تحلیل محتوایی کیفی انجام شده است. برای جمع‌آوری و تحلیل داده‌های کمی از ابزار محقق‌ساخته و آمار توصیفی استفاده شد. برای بخش کیفی نیز از روش بحث گروهی متمرکز برای جمع‌آوری داده‌ها استفاده شده است.<br> <strong>یافته‌ها:</strong> بررسی داده‌های کمی نشان‌دهنده افزایش جمعیت تحت پوشش به ویژه در صندوق خویش‌فرمایان و ایرانیان و افزایش تعداد ارائه‌دهندگان طرف قرارداد به جز پزشکان و دندانپزشکان می‌باشد. تحلیل شاخص‌های مربوط به بهره‌مندی خدمات سلامت نشان دهنده تفاوت توزیع مراکز در استان‌های مختلف کشور است که استان سیستان و بلوچستان در همه مراکز پایین‌ترین رتبه توزیع را به خود اختصاص داده است. تحلیل شاخص‌های مالی نیز نشان می‌دهد هزینه‌های درمانی و بالاسری سازمان به ویژه از سال ۱۳۹۳ به بعد رشد قابل توجهی داشته است. تحلیل داده‌های کیفی منجر به شناسایی سه طبقه اصلی شامل عوامل مؤثر بر کسری بودجه، راهکارهای پیشنهادی برای سازمان بیمه سلامت و راهکارهای پیشنهادی برای کل نظام سلامت می‌باشد. براساس این یافته‌ها افزایش تعرفه و افزایش پوشش بیمه‌ای و جمعیتی مهمترین عوامل مؤثر بر افزایش هزینه‌ها می‌باشند که خرید راهبردی خدمات سلامت و بازنگری بسته بیمه‌های پایه خدمات می‌تواند نقش به‌سزایی در رفع این چالش‌ها داشته باشد.<span dir="LTR"></span><br> <strong>نتیجه‌گیری:</strong> در سال‌های اخیر، جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت و تعداد ارائه‌دهندگان طرف قرارداد افزایش زیادی داشته است و بهره‌مندی از خدمات سلامت وضعیت روبه‌رشدی دارد<span dir="LTR">.</span> از طرف دیگر، هزینه‌های این سازمان به دلایل مختلف افزایش قابل توجهی را تجربه می‌کند. لذا طراحی و اجرای اقدامات مناسب برای کاهش هزینه‌های این سازمان امری ضروری می‌باشد.</span></span></div> <div style="text-align: justify;"><strong>Introduction:</strong> The health insurance organizations in Iran are an important part of the health system. However, they are not conscious to many unnecessary costs incurred by providers and recipients, and the health system suffers from a lack of an efficient health insurance system. Therefore, it is essential to assess the performance of insurers and implement appropriate measures. This study aims to investigate the performance of Iranian health insurance organization and present solutions to the challenges.<br> <strong>Methods:</strong> This study employed an explanatory sequential mixed method. The quantitative part of the research is a descriptive cross-sectional study and the qualitative section is conducted through qualitative content analysis. Quantitative data were collected by a researcher-made tool and analyzed based on descriptive statistics. For the qualitative section, the focus group discussion method was used for collecting data.<br> <strong>Results:</strong> Quantitative results show an increase in the population covered, especially in Self-employed fund, and increase in the number of contracting providers except physicians and dentists. The analysis of indicators related to utilization of health services indicates that the distribution of health facilities varies in different provinces which Sistan and Baluchestan Province has the lowest ranking. Also, financial indicators show that overhead costs and medical expenses of health insurance organization have been rising significantly since 2014. The analysis of qualitative data led to identification of three themes including: factors affecting budget deficit, suggested solutions for health insurance organization and suggested solutions for the health system. Based on the findings, the increasing of tariffs, population covered and benefit packages coverage are the most important factors in increasing costs, which strategic purchasing and revising of basic benefit package can play a significant role in meeting challenges.<br> <strong>Conclusions:</strong> In recent years, the population covered by the health insurance organization and the number of contracting providers have risen, and the utilization of health services has increased. On the other hand, the costs of this organization experiencing a significant increase for various reasons. Therefore, it is vital to design and implement appropriate strategies to manage the costs.</div> بیمه سلامت, سازمان بیمه سلامت, پوشش بیمه ای Health Insurance, Health Insurance Organization, Insurance Coverage 88 96 http://journal.ihio.gov.ir/browse.php?a_code=A-10-71-1&slc_lang=fa&sid=1 Ali Akhavan Behbahani علی اخوان‌بهبهانی aliakhavanbehbahani@gmail.com 10031947532846001101 10031947532846001101 No Islamic Parliament Research Center of the Islamic Republic of Iran, Tehran, Iran مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی، تهران، ایران Saeedeh Alidoost سعیده علیدوست alidoostsd@yahoo.com 10031947532846001102 10031947532846001102 No Islamic Parliament Research Center of the Islamic Republic of Iran, Tehran, Iran مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی، تهران، ایران Iravan Masoudi Asl ایروان مسعودی‌اصل masoudi_1352@yahoo.com 10031947532846001103 10031947532846001103 No Islamic Parliament Research Center of the Islamic Republic of Iran, Tehran, Iran مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی، تهران، ایران Maryam Rahbari Bonab مریم رهبری‌بناب m.rahbari2003@yahoo.com 10031947532846001104 10031947532846001104 Yes Community Based Participatory Research Center, Iranian Institute for Reduction of High – Risk Behaviors, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran مرکز پژوهش‌های سلامت مبتنی بر مشارکت جامعه، پژوهشکده کاهش رفتارهای پرخطر، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران