Iranian Journal of Health Insurance
بیمه سلامت ایران
Iran J Health Insur
Medical Sciences
http://journal.ihio.gov.ir
1
admin
2645-8225
2645-4297
fa
jalali
1397
9
1
gregorian
2018
12
1
1
3
online
1
fulltext
fa
بررسی عملکرد سازمان بیمه سلامت و ارائه راهکارهایی برای بهبود: یک مطالعه تلفیقی
Investigating the Performance of Iran’s Health Insurance Organization and Providing Solutions for Improvement: A Mixed Method Study
تخصصي
Special
پژوهشي
Research
<div style="text-align: justify;"><span style="font-size:16px;"><span style="font-family:nasimyw;"><strong>مقدمه:</strong> سازمانهای بیمهگر سلامت در ایران بخش مهمی از نظام سلامت این کشور به شمار میروند اما به بسیاری از هزینههای غیرضروری تحمیل شده توسط ارائهدهندگان و دریافتکنندگان خدمات حساس نیستند. از این رو نظام سلامت به دلیل ناکارآمدی نظام بیمهای با چالش مواجه است. لذا ارزیابی عملکرد سازمانهای بیمهگر و اجرای اقدامات مناسب امری ضروری به نظر میرسد. هدف این مطالعه بررسی عملکرد سازمان بیمه سلامت و ارائه راهکارهایی برای رفع چالشها میباشد.<br>
<strong>روش بررسی:</strong> این مطالعه با استفاده از رویکرد تلفیقی متوالی در سال ۱۳۹۶ انجام شده است. بخش کمی مطالعه از نوع توصیفی مقطعی بوده و بخش کیفی به روش تحلیل محتوایی کیفی انجام شده است. برای جمعآوری و تحلیل دادههای کمی از ابزار محققساخته و آمار توصیفی استفاده شد. برای بخش کیفی نیز از روش بحث گروهی متمرکز برای جمعآوری دادهها استفاده شده است.<br>
<strong>یافتهها:</strong> بررسی دادههای کمی نشاندهنده افزایش جمعیت تحت پوشش به ویژه در صندوق خویشفرمایان و ایرانیان و افزایش تعداد ارائهدهندگان طرف قرارداد به جز پزشکان و دندانپزشکان میباشد. تحلیل شاخصهای مربوط به بهرهمندی خدمات سلامت نشان دهنده تفاوت توزیع مراکز در استانهای مختلف کشور است که استان سیستان و بلوچستان در همه مراکز پایینترین رتبه توزیع را به خود اختصاص داده است. تحلیل شاخصهای مالی نیز نشان میدهد هزینههای درمانی و بالاسری سازمان به ویژه از سال ۱۳۹۳ به بعد رشد قابل توجهی داشته است. تحلیل دادههای کیفی منجر به شناسایی سه طبقه اصلی شامل عوامل مؤثر بر کسری بودجه، راهکارهای پیشنهادی برای سازمان بیمه سلامت و راهکارهای پیشنهادی برای کل نظام سلامت میباشد. براساس این یافتهها افزایش تعرفه و افزایش پوشش بیمهای و جمعیتی مهمترین عوامل مؤثر بر افزایش هزینهها میباشند که خرید راهبردی خدمات سلامت و بازنگری بسته بیمههای پایه خدمات میتواند نقش بهسزایی در رفع این چالشها داشته باشد.<span dir="LTR"></span><br>
<strong>نتیجهگیری:</strong> در سالهای اخیر، جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت و تعداد ارائهدهندگان طرف قرارداد افزایش زیادی داشته است و بهرهمندی از خدمات سلامت وضعیت روبهرشدی دارد<span dir="LTR">.</span> از طرف دیگر، هزینههای این سازمان به دلایل مختلف افزایش قابل توجهی را تجربه میکند. لذا طراحی و اجرای اقدامات مناسب برای کاهش هزینههای این سازمان امری ضروری میباشد.</span></span></div>
<div style="text-align: justify;"><strong>Introduction:</strong> The health insurance organizations in Iran are an important part of the health system. However, they are not conscious to many unnecessary costs incurred by providers and recipients, and the health system suffers from a lack of an efficient health insurance system. Therefore, it is essential to assess the performance of insurers and implement appropriate measures. This study aims to investigate the performance of Iranian health insurance organization and present solutions to the challenges.<br>
<strong>Methods:</strong> This study employed an explanatory sequential mixed method. The quantitative part of the research is a descriptive cross-sectional study and the qualitative section is conducted through qualitative content analysis. Quantitative data were collected by a researcher-made tool and analyzed based on descriptive statistics. For the qualitative section, the focus group discussion method was used for collecting data.<br>
<strong>Results:</strong> Quantitative results show an increase in the population covered, especially in Self-employed fund, and increase in the number of contracting providers except physicians and dentists. The analysis of indicators related to utilization of health services indicates that the distribution of health facilities varies in different provinces which Sistan and Baluchestan Province has the lowest ranking. Also, financial indicators show that overhead costs and medical expenses of health insurance organization have been rising significantly since 2014. The analysis of qualitative data led to identification of three themes including: factors affecting budget deficit, suggested solutions for health insurance organization and suggested solutions for the health system. Based on the findings, the increasing of tariffs, population covered and benefit packages coverage are the most important factors in increasing costs, which strategic purchasing and revising of basic benefit package can play a significant role in meeting challenges.<br>
<strong>Conclusions:</strong> In recent years, the population covered by the health insurance organization and the number of contracting providers have risen, and the utilization of health services has increased. On the other hand, the costs of this organization experiencing a significant increase for various reasons. Therefore, it is vital to design and implement appropriate strategies to manage the costs.</div>
بیمه سلامت, سازمان بیمه سلامت, پوشش بیمه ای
Health Insurance, Health Insurance Organization, Insurance Coverage
88
96
http://journal.ihio.gov.ir/browse.php?a_code=A-10-71-1&slc_lang=fa&sid=1
Ali
Akhavan Behbahani
علی
اخوانبهبهانی
aliakhavanbehbahani@gmail.com
10031947532846001101
10031947532846001101
No
Islamic Parliament Research Center of the Islamic Republic of Iran, Tehran, Iran
مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی، تهران، ایران
Saeedeh
Alidoost
سعیده
علیدوست
alidoostsd@yahoo.com
10031947532846001102
10031947532846001102
No
Islamic Parliament Research Center of the Islamic Republic of Iran, Tehran, Iran
مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی، تهران، ایران
Iravan
Masoudi Asl
ایروان
مسعودیاصل
masoudi_1352@yahoo.com
10031947532846001103
10031947532846001103
No
Islamic Parliament Research Center of the Islamic Republic of Iran, Tehran, Iran
مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی، تهران، ایران
Maryam
Rahbari Bonab
مریم
رهبریبناب
m.rahbari2003@yahoo.com
10031947532846001104
10031947532846001104
Yes
Community Based Participatory Research Center, Iranian Institute for Reduction of High – Risk Behaviors, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran
مرکز پژوهشهای سلامت مبتنی بر مشارکت جامعه، پژوهشکده کاهش رفتارهای پرخطر، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران