1397 1 4 3 172

نقش ارزیابی فناوری سلامت در تعیین بسته مزایا: مطالعه مروری The Role of Health Technology Assessment in Determining the Benefits Package: A Review 1 1 مقدمه: طراحی بسته مزایا ابزار کلیدی برای هدایت سیستم‌های سلامت به سمت پوشش همگانی خدمات سلامت است. تصمیم‌گیری در مورد اولویت‌بندی خدمات، اطلاعات مربوط به هزینه-اثربخشی، تأثیر حفاظت مالی و عدالت در دسترسی به خدمات را در بر می­گیرد. بدین منظور می‌توان از ارزیابی های فناوری سلامت (HTA) که دارای پشتوانه قانونی و پروتکل‌های استفاده از شواهد است، استفاده نمود. بنابراین این مطالعه با هدف تعیین نقش ارزیابی فناوری سلامت در طراحی بسته مزایا انجام گرفت. روش بررسی: این مطالعه مروری به جمع‌آوری و تحلیل محتوا شواهد موجود پرداخته است. جستجو برای شناسایی مطالعات مرتبط در پایگاه داده‌های الکترونیک (Cochrane Library, Scopus, PubMed, Trip, Google Scholar) بدون محدودیت زمانی و تا آگوست سال ۲۰۱۸ با کلید واژه­های مناسب و استراتژی مخصوص هر یک از پایگاه‌های داده‌ای انجام گرفت. یافته‌ها: به طور کلی از میان ۱۳۲ مقاله جستجو شده با توجه به معیارهای ورود و خروج تنها ۲ مطالعه انتخاب شد. این دو مطالعه تجربه کشورهای تایلند و هلند در زمینه نقش و کاربرد ارزیابی فناوری سلامت در تعیین بسته مزایا را بیان می‌کنند. مطالعه تایلند سلسله مراتب و توالی چگونگی تعیین تا انتخاب خدمات جهت قرارگیری در بسته مزایا را شرح می‌دهد و در مطالعه هلند بیشتر به سطوح سیاستی و اجرایی و نیز زیرساخت‌های لازم در استقرار نظام ارزیابی فناوری سلامت جهت تعیین بسته مزایا اشاره دارد. نتیجه‌گیری: با توجه به پیشرفت فناوری‌ها (دارو، تجهیزات، آزمایش‌های تشخیص)، رشد هزینه‌ها و کمبود منابع نظام سلامت، پیشنهاد می‌شود انتخاب بسته مزایا با تمرکز بر مطالعات ارزیابی فناوری سلامت صورت گیرد. HTA برای آگاهی‌دادن به تصمیم‌گیرندگان نظام سلامت در خصوص پوشش بسته مزایا مفید است زیرا باعث افزایش شفافیت، مشارکت و پاسخگویی در روند می‌شود. بر همین اساس مدل ۵ مرحله‌ای برای تعیین بسته مزایا توصیه می‌گردد. 2 Introduction: The design of a benefit package is a key tool for directing health systems to the universal health coverage. Deciding on service prioritization takes into account information on cost-effectiveness, the impact of financial protection, and equity in access to services. To this end, health technology assessment (HTA), which has legal backing and evidence-based protocols, can be used. Therefore, this study aimed to determine the role of health technology assessment in the package of designing. Methods: This review study has been used to collect and analyze the available evidence. The search was conducted to identify related studies in the electronic database (Cochrane Library, Scopus, PubMed, Trip and Google Scholar) without any time limit and by August 2018 with proper keywords and strategies for each database. Results: Out of the 132 articles studied, only 2 studies were selected according to inclusion and exclusion criteria. These two studies describe the experience of Thailand and the Netherlands in the role and application of health technology assessment in determining the benefits package. The Thai study describes the hierarchy and sequence of how to determine the choice of services to be included in the benefits package, and in the Dutch study, it refers to the policy and implementation levels and the infrastructure needed to establish a health technology assessment system to determine the benefits package. Conclusions: Given the advancement of technologies (drugs, equipment, and diagnostic tests), cost growth and the lack of resources in the health system, it is suggested to select a benefit package focusing on health technology assessment studies. HTA is useful for informing health system decision makers about package coverage because it increases transparency, participation and accountability in the process. Accordingly, a 5-step model is recommended to determine the benefits package. 111 116 2019/02/6 1397/11/17 2019/02/20 1397/12/1 سعید حیدری Saeed Heydari مرکز تحقیقات توسعه اجتماعی و ارتقا سلامت، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه، کرمانشاه، ایران ایران saeedheidari.hta@gmail.com مریم سیدنژاد Maryam Seyed-Nezhad گروه علوم مدیریت و اقتصاد بهداشت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران ایران maryam.seyyednezhad@gmail.com محمد مرادی‌جو Mohammad Moradi-Joo مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت، سازمان بیمه سلامت ایران، تهران، ایران ایران moradijoo@gmail.com Health Technology Assessment Benefit Package Universal Health Coverage ارزیابی فناوری سلامت بسته مزایا پوشش همگانی سلامت WHO. Global Conferences on Health Promotion Geneva: World Health Organization; 2018 [cited 2018]. Available from: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/en.##WHO. The World Health Report: Health systems financing; the path to universal coverage. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2010.##Smith PC, Chalkidou K. Should Countries Set an Explicit Health Benefits Package? The Case of the English National Health Service. Value Health. 2017;20(1):60-6. doi: 10.1016/j.jval.2016.01.004 pmid: 28212971##WHO. Health financing, Benefit desig Geneva: World Health Organization; 2018 [cited 2018]. Available from: http://www.who.int/health_financing/topics/benefitpackage/en.##Giedion Ú, Tristao I, Escobar L, Bitrán R, Cañón O, Molins S, et al. Health benefit plans in Latin America: a regional comparison: Inter-American Development Bank; 2014.##Schreyogg J, Stargardt T, Velasco-Garrido M, Busse R. Defining the "Health Benefit Basket" in nine European countries. Evidence from the European :union: Health BASKET Project. Eur J Health Econ. 2005;Suppl:2-10. doi: 10.1007/s10198-005-0312-3 pmid: 16270212##Cotlear D, Nagpal S, Smith O, Tandon A, Cortez R. Going Universal: How 24 Developing Countries Are Implementing Universal Health Coverage from the Bottom Up. Washington, DC: World Bank Publications; 2015.##Missoni E, Solimano G. Towards Universal Health Coverage: The Chilean Experience. World Health Report. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2010.##Bonilla-Chacín M, Aguilera N. The Mexican Social Protection System in Health. Washington, DC: World Bank; 2013.##Farber MJ, La Forgia S, Sahu J, Lee JB. Eosinophilic dermatosis of hematologic malignancy. J Cutan Pathol. 2012;39(7):690-5. doi: 10.1111/j.1600-0560.2012.01906.x pmid: 22612903##Gottret P, Schieber G. Health financing revisited: a practitioner's guide. Washington, DC: The World Bank; 2006##Nakhimovsky S, Peterson L, Holtz J, Connor C, Mehtsun S, Folsom A, et al. Using evidence to design health benefit plans for stronger health systems: lessons from 25 countries. USA: United States Agency for International Development; 2015.##Mohara A, Youngkong S, Velasco RP, Werayingyong P, Pachanee K, Prakongsai P, et al. Using health technology assessment for informing coverage decisions in Thailand. J Comp Eff Res. 2012;1(2):137-46. doi: 10.2217/cer.12.10 pmid: 24237374##Stolk EA, de Bont A, van Halteren AR, Bijlmer RJ, Poley MJ. Role of health technology assessment in shaping the benefits package in The Netherlands. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2009;9(1):85-94. doi: 10.1586/14737167.9.1.85 pmid: 19371181##Hutton J, McGrath C, Frybourg JM, Tremblay M, BramleyHarker E, Henshall C. Framework for describing and classifying decision-making systems using technology assessment to determine the reimbursement of health technologies (fourth hurdle systems). Int J Technol Assess Health Care. 2006;22(1):10-8. pmid: 16673675##Mobinizadeh M, Raeissi P, Nasiripour AA, Olyaeemanesh A, Tabibi SJ. A model for priority setting of health technology assessment: the experience of AHP-TOPSIS combination approach. Daru. 2016;24:10. doi: 10.1186/s40199-016-0148-7 pmid: 27068692## ##

هزینه‌های سلامت در ایران با رویکرد مدیریت آن Health System Costs in Iran, How to Manage it 1 1 مقدمه: امروزه یکی از چالش‌های پیش‌روی نظام‌های سلامت افزایش روزافزون هزینه‌ها است. هدف از مطالعه حاضر، بررسی روند هزینه‌های سلامت و همچنین سیاست‌های اتخاذ شده به منظور مدیریت بهتر آن در ایران است. روش بررسی: مطالعه توصیفی- تحلیلی حاضر در ۲ مرحله انجام شد: ۱- بررسی کلی روند هزینه‌های نظام سلامت کشور براساس اطلاعات حساب‌های ملی سلامت. ۲- نظرات خبرگان و کارشناسان در رابطه با عوامل هزینه‌افزای سلامت در ایران و راهبردهای استفاده شده به منظور مدیریت بهتر این هزینه‌ها در چند دهه اخیر، از طریق نمونه‌گیری ساده و در دسترس و مصاحبه نیمه‌ساختاریافته شناسایی شد. برای تحلیل داده‌ها نیز از یک چارچوب ترکیبی قیاسی/استقرایی استفاده و در طول تحلیل یک چارچوب تماتیک تدوین شد. برای مدیریت و دسته‌بندی داده‌ها از نرم‌افزار NVivo استفاده گردید. یافته‌ها: مخارج سلامت در ایران در طول سال‌های گذشته افزایش یافته است و دوره‌های مختلف راهبردهای مختلفی برای مدیریت این هزینه‌ها بکار گرفته شده است که گسترش مراقبت‌های اولیه سلامت، گسترش پوشش بیمه، اجرای برنامه پزشک خانواده در شهرهای کوچک، روستا و عشایر از جمله مهمترین آنها می‌باشند. نتیجه‌گیری: علیرغم اتخاذ برخی راهبردها برای کنترل هزینه‌های سلامت در ایران در دوره‌های مختلف، افزایش روزافزون هزینه‌های سلامت یک نگرانی به شمار می‌رود. بنابراین لازم است سیاستگذاران حوزه سلامت در راستای مدیریت بهتر هزینه‌ها، همزمان با بهبود دسترسی، کیفیت خدمات و در نهایت رفاه بیماران گزینه‌های سیاست‌های مناسب را تدوین و به اجرا در بیاورند. 2 Introduction: Today, growing increase of costs is one of the challenges for health systems. The purpose of this study is to investigate the health costs trend in Iran and the policies adopted to manage them better. Methods: This descriptive-analytic study was carried out in two steps: 1- General review of the Iran's health system costs trend based on National Health Accounts. 2-identification of Experts views on factors lead to increasing health costs in Iran and the strategies used to manage these costs better in last few decades, through simple and accessible sampling and semi-structured interviews. Data analysis was done through deductive / inductive hybrid framework, and a thematic framework was developed during the analysis. The NVivo software was used to manage and categorize data. Results: health costs in Iran has increased over the past years, and various strategies have been used to manage these costs that Extending primary health care, expanding insurance coverage, implementing a family physician program in small towns, villages and among nomads are the most important ones. Conclusions: Despite the adoption of some strategies to control the health costs in Iran in different periods, growing increase in health costs is a concern. Therefore, health policy makers need to make and implement appropriate polices in order to manage these costs better, while improving access, quality of service and eventually welfare of patients. 117 127 2019/02/62018/12/1 1397/9/10 2019/02/202019/02/23 1397/12/4 ایروان مسعودی‌اصل Iravan Masoudi Asl گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران، تهران، ایران ایران masoudi_1352@yahoo.com محمد بختیاری علی‌آباد Mohammad Bakhtiari Aliabad مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی، تهران، ایران ایران mohammadbakhtiari99@yahoo.com علی اخوان‌بهبهانی Ali Akhavan Behbahani مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی، تهران، ایران ایران aliakhavanbehbahani@gmail.com مریم رهبری‌بناب Maryam Rahbari Bonab مرکز پژوهش‌های سلامت مبتنی بر مشارکت جامعه، پژوهشکده کاهش رفتارهای پرخطر، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران ایران m.rahbari2003@yahoo.com Health System Health Costs Cost Management نظام سلامت هزینه‌های سلامت مدیریت هزینه Folland S, Goodman A, Stano M. [Health Economics and Health Care]. Tehran: Asare Sobhan; 2016.##Davari M. Economic Challenges of Iran's Health System. J Health Inf Manag. 2011;8(7):915-7.##Wonderling D, Gruen R, Black N. Health Ecinimic TextBook]. Tehran: Vazhe Pardaz; 2009.##Alizadeh M, Gol Khandan A. [Strong determinants of health care costs in Iran: The Bayesian models mediocre approach]. J Health Manag. 2017;7(2):217-26.##INIHR. [Fact Sheet of the most important indicators of budget and health expenditure before and after the development of the health system]. Iran Iran National Institute of Health Research, 2016.##INIHR. [Fact Sheet of Health Inflation Survey, before and after implementation of Health System Transformation Plan]. Iran Iran National Institute of Health Research, 2016.##Hutchison B, Levesque JF, Strumpf E, Coyle N. Primary health care in Canada: systems in motion. Milbank Q. 2011;89(2):256-88. doi: 10.1111/j.1468-0009.2011.00628.x pmid: 21676023##NHS. NHS Payment System: England; 2016 [cited 2018]. Available from: https://www.england.nhs.uk/resources/paysyst/.##Tang S, Tao J, Bekedam H. Controlling cost escalation of healthcare: making universal health coverage sustainable in China. BMC Public Health. 2012;12 Suppl 1:S8. doi: 10.1186/1471-2458-12-S1-S8 pmid: 22992484##Nozaki M, Kashiwase K, Saito I. Health spending in Japan: Macro-fiscal implications and reform options. J Econ Ageing. 2017;9:156-71. doi: 10.1016/j.jeoa.2016.11.002##Na S, Kwon S. Building Systems for Universal Health Coverage in South Korea. Washington DC: The World Bank, 2015.##Health Care Systems Profile. Cost Control Measures: Health Care Systems Profile; 2016 [cited 2018]. Available from: http://international.commonwealthfund.org/countries/italy/.##Himmelstein DU, Woolhandler S. Cost control in a parallel universe: Medicare spending in the United States and Canada. Arch Intern Med. 2012;172(22):1764-6. doi: 10.1001/2013.jamainternmed.272 pmid: 23108503##Hossein Z, Gerard A. Trends in cost sharing among selected high income countries--2000-2010. Health Policy. 2013;112(1-2):35- 44. doi: 10.1016/j.healthpol.2013.05.020 pmid: 23809913## ##

پرداخت از جیب و بیمه تکمیلی: میزان رضایتمندی ایثارگران تحت پوشش Supplementary Insurance and Out of Pocket Payment: The Satisfaction of War Survivors and Their Families 1 1 مقدمه: رضایتمندی از خدمات درمانی به دلیل سر و کار داشتن با سلامت افراد جامعه، از اصلی‌ترین اهداف هر جامعه است. در ایران خدمات بهداشتی-درمانی سرپایی و بستری به ایثارگران و خانواده آنان، در قالب بیمه تکمیلی (بیمه ایران) ارائه شده است. در این پژوهش میزان رضایتمندی از میزان پرداخت از جیب در جامعه تحت پوشش بنیاد شهید و امور ایثارگران (افراد جانباز، خانواده جانباز و ایثارگران شاهد) در سال ۱۳۹۶ مورد بررسی قرار گرفته است. روش بررسی: در این مطالعه مقطعی در خصوص رضایت‌سنجی جامعه ایثارگران تحت پوشش بیمه تکمیلی، از میان ۱۱۷۷ فرد مورد مطالعه که خدمات سلامت دریافت نموده بودند، در طی یکسال قبل از جمع‌آوری داده‌ها، ۶۲۲ نفر نیازمند سند دریافت هزینه از بیمه بودند که مقاله حاضر به بررسی وضعیت رضایت این گروه از گیرندگان خدمت می‌پردازد. جهت جمع‌آوری داده‌ها در این مطالعه، از پرسشنامه مطالعه مشابه در سال ۱۳۹۴ که توسط همین گروه تحقیق اجرا شده بود، استفاده شد که در این مطالعه ابعاد کیفیت خدمات نیز به آن افزوده شده است. داده‌ها از طریق نرم افزار SPSS ویرایش ۲۲ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و بررسی توصیفی و تحلیلی داده‌ها شامل آزمون‌های کای دو و رگرسیون لوژستیک جهت بررسی عوامل موثر بر عدم رضایتمندی انجام شد. یافته‌ها: از میان افرادی که از خدمات بیمه برای خدمت سرپایی استفاده کرده بودند، در طی یکسال گذشته ۵۲/۸ درصد برای دریافت خدمات بهداشتی درمانی پرداخت از جیب داشتند. در خصوص شاخص‌های رضایتمندی گیرندگان خدمت از بیمه تکمیلی شامل رضایت از مدت زمان انتظار، ارائه‌دهندگان خدمت، فاصله مکانی محل دریافت خدمت و روند دریافت هزینه از بیمه، بیشترین رضایتمندی مربوط به رضایت از ارائه‌دهندگان خدمت با فراوانی ۶۹ درصد و کمترین رضایت‌مندی مربوط به زمان انتظار با فراوانی ۳۳ درصد بود. از دیدگاه جمعیت ایثارگران مورد مطالعه حاضر، مهمترین مشکل روند دریافت هزینه از بیمه، زمان طولانی بازپرداخت (با فراوانی ۴۳ درصد) و پس از آن عدم پرداخت یا پرداخت ناقص (با فراوانی ۲۸ درصد) بود. در خصوص عوامل مؤثر بر رضایتمندی گیرندگان خدمت، مدت انتظار و وضعیت دریافت هزینه عواملی بودند که در عدم رضایتمندی از روند دریافت هزینه، ارائه‌دهندگان خدمت و زمان انتظار مؤثر بودند بدین ترتیب که با افزایش مدت زمان انتظار و نیز دریافت نکردن هزینه، عدم رضایتمندی نیز افزایش یافته بود. در خصوص رضایت از فاصله مکانی محل دریافت خدمت، وجود بیماری زمینه‌ای و وضعیت دریافت هزینه، عوامل مؤثر در عدم رضایتمندی بودند. به طوری که با وجود بیماری زمینه‌ای در ایثارگر، عدم رضایتمندی از فاصله مکانی بیشتر شده بود و بعلاوه در موارد عدم دریافت هزینه نیز نارضایتی افزایش یافته بود. نتیجه‌گیری: با توجه به نتایج، کاهش میزان موارد پرداخت از جیب از یک سو و از سوی دیگر برطرف نمودن موانع رضایتمندی از روند دریافت هزینه توسط ایثارگرانی که پرداخت از جیب داشته‌اند، اهمیت بسزایی دارد. کاهش مدت زمان انتظار و افزایش مواردی که بازپرداخت هزینه را داشته باشند باعث افزایش رضایتمندی خواهد شد. مهمترین مشکل در رضایتمندی از روند دریافت هزینه از بیمه، زمان طولانی باز پرداخت بوده است. پیشنهاد می‌شود مطالعات بعدی جهت ارزیابی و اعمال راهکارهای ارتقای روند دریافت هزینه انجام شوند. 2 Introduction: The rate of out of pocket in health services has particular importance in health system. The aim of this study was to assess the rate of out of pocket and also the satisfaction with reimbursement process. Methods: This study was across- sectional one which was done in 2018. At all 1177 war survivors and their families whom were covered by supplementary insurance were studied and they were selected randomly. In this study the questionnaire which was used in similar previous study, used for collecting data. Results: At all 1177 veterans, their families and martyrs' families were studied. About 53 percent (622 persons) of them had paid out of pocket for health services during the one year. In reimbursement process the satisfaction of 622 studied persons with the waiting time, providers, service place and repayment process was 33%, 69%, 54% and 39%.respectively. Also the waiting time and situation of cost repayment effected on satisfaction with reimbursement process. Conclusions: Base on this study results decreasing the rate of out of Pocket Payment and increasing the satisfaction with reimbursement Process are important. For next study it is recommended appropriate project resulted in strategies for improving reimbursement Process. 128 134 2019/02/62018/12/12019/01/2 1397/10/12 2019/02/202019/02/232019/01/2 1397/10/12 فرزانه مفتون Farzaneh Maftoon مرکز تحقیقات سنجش سلامت، پژوهشکده علوم بهداشتی جهاد دانشگاهی، تهران، ایران ایران fmaftoon5@gmail.com بتول موسوی Batool Mousavi مرکز تحقیقات مهندسی و علوم پزشکی جانبازان، تهران، ایران ایران mousavi.b@gmail.com محمدرضا سروش Mohammadreza Soroush مرکز تحقیقات مهندسی و علوم پزشکی جانبازان، تهران، ایران ایران soroushmreza@gmail.com کاظم محمد Kazem Mohammad گروه اپیدمیولوژی و آمار زیستی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران ایران mohammad@tums.ac.ir مژگان شریفان Mojgan Sharifan مرکز تحقیقات سنجش سلامت، پژوهشکده علوم بهداشتی جهاد دانشگاهی، تهران، ایران ایران sharifan.mozhgan@yahoo.com فاطمه نقی‌زاده موغاری Fatemeh Naghizadeh Moghari مرکز تحقیقات سنجش سلامت، پژوهشکده علوم بهداشتی جهاد دانشگاهی، تهران، ایران ایران naghizadeh@acecr.ac.ir Out of Pocket General Coverage Supplementary Insurance پرداخت از جیب پوشش همگانی بیمه تکمیلی Robertson SE, Valadez JJ. Global review of health care surveys using lot quality assurance sampling (LQAS), 1984-2004. Soc Sci Med. 2006;63(6):1648-60. doi: 10.1016/j.socscimed.2006.04.011 pmid: 16764978##Toraabi M. [A survey on the pattern of consumption of health services and retirement expenses covered by Dana insurance in 2000]. Tehran: Islamic Azad University, Science and Research Branch; 2002.##Hosseini Farhangi S, Dortaj F, Taalebi M, Ghaemi F. [Satisfaction of veterans from supplementary insurance services and their relationship with type and percentage of injuries]. Vet Med. 2009;1:14-21. ##Pasha H. [Problems in the field of health care and treatment services for employees of governmental organizations]. Tehran: University of Tehran; 1993.##Taebi G, Miransari M, Bameri AZ. Assessment of Veterans’ Health Insurance Problems: A Qualitative Research. Sadra Med Sci J. 2017;5(1).##Maftoon F, Mousavi B, Soroush M, Mohammad K, Rahimpoor D, Khobyaryan A. Rate of Satisfaction of Veterans with Supplemental Insurance and Their Families from Inpatient Services. Iran J War Public Health. 2017;9(4):211-6.##Maftoon F, Mousavi B, Mohammad K, Soroush M, Ganjparvar Z. Satisfaction Of Martyrs'families Of Supplemental Insurance In Receiving Para-Clinical Services. Vet Med. 2015;7(4):225-32.##Maftoon F, Mousavi B, Mohammad K, Soroush M, Asgari M, Naghizadeh Moghari F, et al. [Satisfaction of Supplemental Insurance Medical Services in Veterans and Martyr Affair Foundation: phase II]. Tehran: Institute for Health Sciences Research, 2018.##Ferdosi M, Mohammadizadeh M. Satisfaction of insurance and supplemental insurance in some health center in Tehran. Health Inf Manage. 2005;2:46-53.##Mousavi B, Maftoon F, Mohammad K, Soroush M, Asgari M. Satisfaction With Supplemental Health Insurance And Pharmaceutical Care Among Veterans And Their Families. Payesh. 2016;15(6):609-17.##Jandaghi G, Tabarsa G, Heidari H, Heidari F. Studying the Satisfaction of war handicapped to health and treatment services and its impact on subjective well-being. Iran J War Public Health. 2010;3(1):30-6.##Jha AK, Perlin JB, Kizer KW, Dudley RA. Effect of the transformation of the Veterans Affairs Health Care System on the quality of care. N Engl J Med. 2003;348(22):2218-27. doi: 10.1056/NEJMsa021899 pmid: 12773650##Trivedi AN, Grebla RC. Quality and equity of care in the veterans affairs health-care system and in medicare advantage health plans. Med Care. 2011;49(6):560-8. doi: 10.1097/MLR.0b013e31820fb0f6 pmid: 21422951## ##

تبیین عوامل تأثیرگذار برمداخلات پزشکی غیرضروری در ایران: بررسی دیدگاه صاحب‌نظران Exploring Influential Factors on Unnecessary Medical Interventions: The Viewpoints of Iranian Health System Experts 1 1 مقدمه: اعمال مداخلات پزشکی بر روی بیمار فراتر از نیاز واقعی آنان، نه تنها باعث هدر رفت منابع موجود و صرف هزینه‌های بسیار می‌گردد، بلکه منجر به تهدید سلامتی افراد نیز می‌شود. شناسایی، حذف و پیشگیری از عواملی که در بروز این پدیده تأثیرگذار است بسیار مهم می‌باشد. بر این اساس این مطالعه قصد دارد به تبیین عوامل تأثیرگذار بر پدیده پزشکی شدن غیرضروری از دیدگاه صاحب‌نظران نظام سلامت ایران بپردازد. روش بررسی: دو بحث گروهی متمرکز و مصاحبه‌های نیمه‌ساختاریافته به روش چهره به چهره با 11 نفر از صاحب‌نظران نظام سلامت که با روش نمونه‌گیری هدفمند انتخاب شده بودند انجام، و مستندات مرتبط نیز گردآوری و با استفاده از روش تحلیل محتوایی (استقرایی و قیاسی) مورد تحلیل قرار گرفت. یافته‌ها: محتوای مصاحبه‌ها در 4 موضوع اصلی و 16 زیر موضوع طبقه‌بندی گردید. اعمال مداخلات سیاستی آگاه از شواهد در نظام پرداخت، نظام بیمه و تعرفه و نظام آموزشی کشور، مدیریت صحیح تضاد منافع، فرهنگ‌سازی و آگاهی‌رسانی به مردم از جمله عواملی است که در کنترل این پدیده و کاهش اثرات نامناسب ناشی از آن تأثیر قابل توجهی دارند. نتیجه‌گیری: تلاش برای شناسایی عوامل مؤثر بر پدیده پزشکی شدن غیرضروی می‌تواند به تنظیم نظام نظارت دقیق و گزارش‌دهی کمک نماید و بدین طریق منجر به بسط اقدامات پیشگیرانه در جهت کاهش هزینه‌های تحمیل شده اضافی و سایر پیامدهای نامناسب در نتیجه این پدیده بر افراد و نظام سلامت گردد.  2 Introduction: Making medical interventions over the actual needs of patients, not only waste existing resources and cause more costs but also threaten people’s health. Identifying, removing and preventing factors affecting unnecessary medical interventions have a main role in its controlling. So, this study aimed to explore factors affecting this phenomenon from the viewpoints of Iranian health system experts. Methods: To collect data, Focus Group Discussions, semi-structured face to face interviews were conducted. The participants were selected through purposeful sampling. Related documents were also collected. Content analysis (inductive-deductive) was used for data analysis. Results: Four themes and 16 subthemes were extracted. Making evidence informed policy interventions in payment system, insurance system, tariff system and education system in the country, management of conflict interests, making culture and informing community are the factors that are influential on controlling and decreasing side effects of this phenomenon. Conclusions: effort to identifying factors influential on unnecessary medical interventions can help establishing accurate supervision and reporting system and cause preventive interventions to reduce more unnecessary costs and inappropriate outcomes resulted from this phenomenon. 135 142 2019/02/62018/12/12019/01/22019/02/17 1397/11/28 2019/02/202019/02/232019/01/22019/02/25 1397/12/6 پریناز دشمنگیر Parinaz Doshmangir مرکز تحقیقات مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، قطب علمی و آموزشی مدیریت سلامت ایران، دانشکده مدیریت و اطلاع‌رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران ایران pdoshmangir@yahoo.com لیلا دشمنگیر Leila Doshmangir مرکز تحقیقات مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، قطب علمی و آموزشی مدیریت سلامت ایران، دانشکده مدیریت و اطلاع‌رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران ایران Doshmangirl@tbzmed.ac.ir Unnecessary Medical Interventions Over Use Medicalization Health System Health Payment System Medical Tariffs Iran پزشکی شدن غیرضروری نظام سلامت نظام پرداخت تعرفه‌های بالینی ایران WHO. Global Conferences on Health Promotion Geneva: World Health Organization; 2018 [cited 2018]. Available from: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/en.##Arunima SK. Medicalization: a growing menace. Delhi Psychiatry J. 2012;15(2):255-9.##Conrad P. The medicalization of society: On the transformation of human conditions into treatable disorders: JHU Press; 2008.##Parens E. On good and bad forms of medicalization. Bioethics. 2013;27(1):28-35. doi: 10.1111/j.1467-8519.2011.01885.x pmid: 21535062##Illich I. The Medicalization of Life: Soil and Health; 2015 [cited 2018]. Available from: http://www.soilandhealth.org/03sov/0303critic/030313illich/ Frame.Illich.Ch2.html.##Valletta E, La Fauci G. When doing a lot is too much, doing less is better. Q ACP. 2013;20(1):29-33.##Barnet RJ. Ivan Illich and the nemesis of medicine. Med Health Care Philos. 2003;6(3):273-86. doi: 10.1023/a:1025991708888##Parker N, Sim S. AZ Guide to Modern Social and Political Theorists: Routledge; 2014.##Morgan DJ, Brownlee S, Leppin AL, Kressin N, Dhruva SS, Levin L, et al. Setting a research agenda for medical overuse. BMJ. 2015;351:h4534. doi: 10.1136/bmj.h4534 pmid: 26306661##Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ. 2012;344:e3502. doi: 10.1136/bmj.e3502 pmid: 22645185##Conrad P, Mackie T, Mehrotra A. Estimating the costs of medicalization. Soc Sci Med. 2010;70(12):1943-7. doi: 10.1016/j.socscimed.2010.02.019 pmid: 20362382##Banaszak E, Florkowski R. Medicalization as form of the body discourse. Physiotherapy. 2010;18(3). doi: 10.2478/v10109- 010-0066-z##Conrad P. The medicalization of society: Johns Hopkins University Press Baltimore; 2007.##Blasco-Fontecilla H. Medicalization, wish-fulfilling medicine, and disease mongering: toward a brave new world? Rev Clin Esp (Barc). 2014;214(2):104-7. pmid: 24772477##Arney JB. Prescription drug advertising and the biomedical construction of affective disorder: Effects for consumers, physicians, and society. Arizona Arizona State University; 2010.##Tehran National Institute of Health Research. Evaluation of Health Systems Reform. Tehran Tehran National Institute of Health Research, 2014.##Asr-e Iran. Rhinology Research Society Iran: Asr-e Iran News Agency; 2015 [cited 2015]. Available from: http://www.asriran.com/fa/news.##Donya-e Eqtesad. Drug consumption per capita is three times in the world 2015 Iran: Donya-e Eqtesad; 2015 [cited 2015]. Available from: http://www.donya-eeqtesad.com/news/871202/. ##Conrad P, Leiter V. Medicalization, markets and consumers. J Health Soc Behav. 2004;45 Suppl:158-76. pmid: 15779472##Conrad P. The shifting engines of medicalization. J Health Soc Behav. 2005;46(1):3-14. doi: 10.1177/002214650504600102 pmid: 15869117##Merianos AL, Vidourek RA, King KK. Medicalization of female beauty: A content analysis of cosmetic procedures. Qual Rep. 2013;18(46):1-14.##Mintzes B. For and against: Direct to consumer advertising is medicalising normal human experience: For. BMJ. 2002;324(7342):908-9. pmid: 11950745##Wyatt WJ. Behavior analysis in the era of medicalization: the state of the science and recommendations for practitioners. Behav Anal Pract. 2009;2(2):49-57. doi: 10.1007/BF03391748 pmid: 22477707##Dwarswaard J, Hilhorst M, Trappenburg M. The doctor and the market: about the influence of market reforms on the professional medical ethics of surgeons and general practitioners in the Netherlands. Health Care Anal. 2011;19(4):388-402. doi: 10.1007/s10728-011-0166-z pmid: 21267659##Lantz PM, Lichtenstein RL, Pollack HA. Health policy approaches to population health: the limits of medicalization. Health Aff (Millwood). 2007;26(5):1253-7. doi: 10.1377/hlthaff.26.5.1253 pmid: 17848434##Stemler S. An overview of content analysis. Pract Asses Res Eval. 2001;7(17):137-46.##Wilkinson D, Birmingham P. Using research instruments: A guide for researchers: Psychology Press; 2003.##Patton M. Qualitative evaluation and research methods: SAGE Publications, inc; 1990.##Jensen LA, Allen MN. Meta-Synthesis of Qualitative Findings. Qual Health Res. 2016;6(4):553-60. doi: 10.1177/1049 73239600600407##Dicicco-Bloom B, Crabtree BF. The qualitative research interview. Med Educ. 2006;40(4):314-21. doi: 10.1111/j.1365- 2929.2006.02418.x pmid: 16573666##Ulin P, Robinson E, Tolley E. Qualitative methods in public health: a field guide for applied research: John Wiley & Sons; 2012.##Hsieh HF, Shannon SE. Three approaches to qualitative content analysis. Qual Health Res. 2005;15(9):1277-88. doi: 10.1177/10 49732305276687 pmid: 16204405##Weber R. Basic content analysis: Sage; 1990.##Elo S, Kyngas H. The qualitative content analysis process. J Adv Nurs. 2008;62(1):107-15. doi: 10.1111/j.1365-2648.2007.04 569.x pmid: 18352969##Rashidian A. Study of Adherence to Guidelines and Evidence (SAGE): Theory-based analyses of beliefs, attitudes and prescribing outcomes in British primary care. York: University of York; 2004.##Vian T. Review of corruption in the health sector: theory, methods and interventions. Health Policy Plan. 2008;23(2):83- 94. doi: 10.1093/heapol/czm048 pmid: 18281310## ##

ارائه مدل بومی تأمین منابع مالی پایدار در سازمان بیمه درمانی کشور مبتنی بر اقتصاد مقاومتی A Localized Model for Sustainable Financing in Iranian Health Insurance Organization: A Resilient-Economy-Based Approach 1 1 مقدمه: سازمان بیمه سلامت ایران در جهت توسعه نظام بیمه سلامت کشور تشکیل شد. این سازمان اکنون با توجه به شرایط حال حاضر کشور و تحریم‌های یک‌جانبه دچار کمبود منابع مالی و چالش در حوزه تأمین آن است. از این‌رو لازم است با توجه به سیاست‌های کلی ابلاغی در حوزه اقتصاد مقاومتی کشور، این سازمان اقدامات مناسبی در تأمین منابع مالی جهت تحت پوشش قراردادن بیمه درمان برای تمامی آحاد جمعیت کشور مطابق با قوانین جاری انجام دهد. هدف از این مطالعه ارائه الگو تأمین منابع مالی در سازمان بیمه سلامت، مبتنی بر اقتصاد مقاومتی است. روش بررسی: این پژوهش از طریق روش داده بنیاد انجام‌شده است. روش گردآوری داده‌ها از طریق مطالعه اسناد بالادستی و مصاحبه‌های عمیق و باز با 31 نفر از نخبگان آگاه از موضوع موردبحث است. روایی این پژوهش توسط مصاحبه‌شوندگان و اساتید متخصص مورد تأیید قرار گرفت. پایایی نیز با استفاده از روش مطالعه حسابرسی در فرآیند نتایج 73 درصد را نشان می‌دهد. برای تحلیل داده‌ها از روش داده بنیاد و مقایسه تداومی در طی سه مرحله کدگذاری باز، محوری و انتخابی استفاده‌شده است. یافته‌ها: بررسی داده‌های کیفی نشان داد، عوامل متعددی در تأمین منابع مالی سازمان بیمه سلامت دخیل است و این موسسه نیازمند بازنگری اساسی در روش‌ها و ساختارها است. در شرایط حال حاضر کشور و وجود تحریم‌ها و کمبود منابع، این سازمان مطابق باسیاست‌های ابلاغی اقتصاد مقاومتی نیازمند تغییر در هفت مؤلفه: مدیریت سازمانی، مدیریت مالی، پژوهش، تغییر ساختار، اصلاح فرهنگ و مکانیسم‌های قانونی است. نتیجه‌گیری: هم‌اکنون، جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت افزایش زیادی داشته است و بهره‌مندی از خدمات سلامت وضعیت روبه رشدی دارد. لذا ارائه مدلی که بتوان در این سازمان موجب تغییر نگاه به تجاری‌سازی با تأکید بر درآمدزایی و تأمین منابع مالی بر اساس شرایط حاکم بر اقتصاد کشور گردد، امری ضروری است. 2 Introduction: The Iran Health Insurance Organization (IHIO) was established to develop the Iran Health Insurance Sector. Currently, this organization lacks the adequate funding and faces challenges in providing the required resources due to the imposed unilateral sanctions; therefore, it is necessary that this organization take proper measures within the framework of state policies regarding the resilience economy in order to finance itself and cover more population in accordance with the Iranian operating laws. The objective of the present study was to propose a financing model for the IHIO based on the resilience economy. Methods: This was a qualitative study based on the Grounded Theory (GT), and the data were collected from framework documents, open and in-depth interviews, and a review of the lectures given by 31 experts. The validity was first examined by the interviewees and then approved by the experienced professors. The reliability was determined to be 73% via process auditing. The data were analyzed through a GT-based methodology and constant comparison over three stages of open, axial, and selective codings. Results: The examination of the qualitative date revealed that there are many factors in action in the IHIO’s financing process and this organization needs to review and revise its structure and methodology. Taking into consideration the current sanctions and lack of funds, the IHIO should change the following seven components within the framework of notified resilience economy policies: organizational management, financial management, research, structural change, cultural revision, and regulatory procedures. Conculsions: There has been a remarkable increase in the IHIO’s insured parties recently, and more people have been receiving healthcare services. Thus, it is highly essential to propose a model to change the IHIO’s approach towards commercialization and make it produce more revenues and finance in accordance with the current economic situation in Iran. 143 152 2019/02/62018/12/12019/01/22019/02/172018/12/8 1397/9/17 2019/02/202019/02/232019/01/22019/02/252019/02/24 1397/12/5 محمدرضا رضائی Mohammadreza Rezaee دانشکده مدیریت، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد اصفهان (خوراسگان)، اصفهان، ایران ایران rezaee2526@gmail.com سعید دائی کریم‌زاده Saeid Daei Karimzadeh دانشکده مدیریت، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد اصفهان (خوراسگان)، اصفهان، ایران ایران saeedkarimzade@yahoo.com مهدی فدائی Mehdi Fadaei دانشگاه پیام نور، اصفهان، ایران ایران fadaeemahdi@phd.pnu.ac.ir اکبر اعتباریان Akbar Etebarian دانشکده مدیریت، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد اصفهان (خوراسگان)، اصفهان، ایران ایران etebarian@ymail.com Financing Grounded Theory (GT) Health Insurance Resistive Economy تأمین مالی داده بنیاد بیمه سلامت اقتصاد مقاومتی WHO. Health Systems: Improving Performance. Geneva: World Health Organization; 2000.##Office of the High Commissioner for Human Rights. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights: Office of the High Commissioner for Human Rights; 2012 [cited 2012 June 15]. Available from: http://www2.ohchr.org/english/law/cescr.htm.##WHO. Human Rights-based approach to health: World Health Organization; 2012.June 15 [cited 2012 June 15]. Available from: http://www.who.int/trade/glossary/story054/en/index.html.##OHCHR. The right to health: OHCHR; 2012 [cited 2012]. Available from: www.ohchr.org/Documents/Publications/Factsheet31.pdf.##WHO. The right to health, Factsheet no. 323: World Health Organization; 2017 [cited 2017 29 Decembeer]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/en/index.h tml.##Cutler D, Zeckhauser R. The anatomy of health insurance. In: Culyer A, Newhouse J, editors. Handbook of health economics: Elsevier; 2000. p. 543-63.##Aga Nazari H. University and field mission to achieve the theory of resistance to economics. Islamic Human Res Econ. 2014;1:49.##Asadi A. [Islamic Economic System A Complete Model for Resistance Economics]. Iran: Islamic Humanities; 2014. 25 p.##Jalali G. [Economic Defense and its Requirements]. Tehran: Niloufaran Publication; 2015.##Briguglio L, Cordina G, Farrugia N, Vella S. Conceptualizing and measuring economic resilience. Building the Economic Resilience of Small States, Malta: Islands and Small States Institute of the University of Malta and London: Commonwealth Secretariat. 2006:265-88.##Gha'yosvand A, Abdolsahah F. [Concept and Evaluation of Economic Resilience of Iran]. Q J Econ Res. 2015;4:161-87.##Seif A. [Proposed Resistance Model of the Islamic Republic of Iran]. Iran: Afqah Security, 2012. ##Zare H. [A model for private health insurance in Iran]. Teb-vaTazkieh. 2011;1:35-54.##AkhavanBehbahani A, Alidoost S, Masoudi Asl I, Rahbari Bonab M. Investigating the Performance of Iran's Health Insurance Organization and Providing Solutions for Improvement: A Mixed Method Study. J Iran Health Insur. 2018;1(3):94-9.##Corbin J, Strauss A. Basic of Qualitative Research: Techniques and Procedures for developing Grounded Theory. Los Angeles: SAGE; 2008.##Sousa C, Headriks P. The need for grounded theory in developing a knowledge based view of organization research methods. 2006;9:315-38.##Danaeefar H. Theorizing using the inductive approach: the conceptualization strategy of the fundamental theory. Daneshvar Raftar, Special Management Articles. 2005;12(11):70-57.##Rezaei S. Designing Income Model in Iranian Clubs. Appl Res Sport Manage. 2017;3:101-16.##Official Journal Collections. Statute of Iran Health Insurance Organization- Chapter Four Financial and Financial Resources: Official Journal Collections; 2013 [cited 2013]. Available from: http://www.dastour.ir/Brows/?lid=356748.##Akhavan Behbahani A, Alidoost S, Masoudi Asl I, Rahbari Bonab M. Investigating the Performance of Iran's Health Insurance Organization and Providing Solutions for Improvement: A Mixed Method Study. J Iran Health Insur. 2018;1(3):94-9.##Bazargan A. [Introduction to Qualitative and Mixed Research Methods; Common Approaches to Behavioral Sciences]. Tehran: Diderat Publishing; 2016.##Danaeefar H, Islami A. [The Application of the Data Theory of Fundamentals in Practice: Making the Organizational Indentity Theory]. Tehran: Imam Sadiq University Press; 2010.##Rezaei M. Causes and Significant Consequences of the Economic Crisis in Iran. Fin Econ Q. 2018;12:201-27.##Asgarani M, Semnani M. [Sustainable Urban Resource Challenges and Resolutions in Resilience Economics]. First Conference on Challenges and Providing New Urban Management Solutions; Tehran2017.##Hidari K, Asadi A, Ohadi F. [Analytical review of resources and treatment costs of health insurance funds of Iran Health Insurance Organization]. Iran: Health Insurance Organization; 2013.##Tashkini A, Sori A. [An Analysis of Macroeconomic Indicators in Iran with a Resistance Economics Approach]. Tehran: Noor Alam Publishing; 2014.##Solow RM. Intergenerational Equity and Exhaustible Resources. Rev Econ Stud. 1974;41:29. doi: 10.2307/2296370## ##

کشف ارجاع ‎منفعت‎طلبانه بین پزشک و داروخانه مبتنی بر شبکه‎ کاوی Discover self-referral between Doctors and Pharmacists Based on Network Mining 1 1 مقدمه: سازمان بیمه سلامت، بخش مهمی از هزینه‏های درمان جامعه را پرداخت می‎کند. شرکت‎های بیمه عمدتاً از افراد خبره برای رسیدگی به اسناد بهره می‎برند که با توجه افزایش تعداد اسناد و محدودیت زمان و منابع انسانی، رسیدگی دقیق به اسناد تقریباً غیر ممکن است و از آن مهمتر بعضی از تخلفات از روی یک سند قابل شناسایی نیست، بلکه با تجمیع اسناد و تحلیل‎های هوشمند مبتنی بر داده‎کاوی قابل شناسایی است. کشف ارجاع منفعت‎طلبانه که در آن پزشک، بیمار را به داروخانه خاصی که در آن منافع دارد ارجاع می‎دهد، یکی از این موارد است. روش بررسی: در این پژوهش با استفاده از داده‎های بیمه سلامت استان تهران تا سال ۱۳۹۶ هجری خورشیدی انباره‎داده تهیه شد و پس از حذف داده‎های پرخطا، بر اساس روش‎های شبکه‎کاوی نسبت به شناسایی ارجاعات غیرمتعارف در شبکه، فیلتر داده‎ها و وزن‎دهی یال‎های شبکه بر اساس نظر خبرگان اقدام شد. مدل فوق در محیط نرم‎افزار Knime پیاده‎سازی و لیستی از موارد مشکوک به بخش نظارت و رسیدگی ارایه گردید. یافته‎ها: در این پژوهش بر اساس وزن تعاملات شناسایی شده در فرآیند شبکه‎کاوی بین پزشک و داروخانه و با استفاده از ابزار بصری ارایه شده در نرم‎افزار Knime تعداد ۷۳ پزشک که با ۲۶ داروخانه رابطه‎ معناداری دارند شناسایی گردید. نتیجه‌گیری: بازرسان سازمان بیمه سلامت می‎توانند بر اساس الگوهای رسیدگی مبتنی بر شبکه‎کاوی و بصری‎سازی با صرف زمان و منابع انسانی کمتر، رسیدگی دقیق و موثرتری را صورت دهند. 2 Introduction: A significant amount of treatment cost is paid by health insurance organization. Insurance companies, mostly, use certified people to consider documents, but according to the number of documents and the limitation of time and human resource, consider documents carefully is almost impossible and more importantly, some infringements are not identifiable According to only one document but is identifiable by accumulation of documents and intelligent analysis based on data mining. Detection of beneficial referral (self-referral and kickback) that a doctor refers a patient to a specific pharmacy that has benefits for him, is one of these things. Methods: In this research, data warehouse was prepared by using Tehran health insurance data until 1396 and then after eliminating faulty data, according to network mining methods, actions for detecting anomalistic referrals on the network, data filtering and weighing the edges of the network based on certified people views, were taken. This method was implemented in Knime environment and a short list was presented to health insurance organization’s monitoring department for considering. Results: In this research, according to the importance of detected interactions during network mining‘s process between doctors and pharmacies, and using visual tools in Knime, 73 doctors were detected that had meaningful relation with 26 pharmacies. Conclusions: Inspectors of health insurance organization can have a more accurate and more effective examination with spending less time and human resource according to examination patterns based on network mining and visualization. 153 158 2019/02/62018/12/12019/01/22019/02/172018/12/82018/12/31 1397/10/10 2019/02/202019/02/232019/01/22019/02/252019/02/242019/02/19 1397/11/30 حسن عسکرزاده Hassan Askarzadeh گروه فناوری اطلاعات، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران ایران haskarzadeh@pnu.ac.ir محمدجعفر تارخ Mohammad Jafar Tarokh گروه فناوری اطلاعات، دانشگاه خواجه نصیرالدین طوسی، تهران، ایران ایران mjtarokh@kntu.ac.ir Healthcare Insurance Kickback Self-Referral Network Mining بیمه سلامت ‎‎ ارجاع منفعت‎طلبانه ‎‎ شبکه‎ کاوی Manyika J, Chui M, Brown B, Bughin J, Dobbs R, Roxburgh C, et al. Big data: The next frontier for innovation, competition, and productivity. New York: McKinsey and Company; 2011.##Askarzadeh H, Tarokh MJ, editors. Discovery of health insurance fraud based on data mining. International Conference of Modern Research in Management, Economics and Tourism Industry Capability in Development; 2017; Mashad, Iran.##STARK LAW - Information on penalties, legal practices, latest news and advice ENVISAT 2018 [updated 2019; cited 2018]. Available from: http://starklaw.org.##Thornton D, Brinkhuis M, Amrit C, Aly R, editors. Categorizing and Describing the Types of Fraud in Healthcare ,Conference on ENTERprise Information Systems. International Conference on Project Management on Health and Social Care Information Systems and Technologies; 2015.##Seyedamini B, Riahi L, Mahmoudi-Majdabadifarahani M, Tabibi SJ, Masoudi-Asl I. Functional-Informational Factors Affecting Health System Integration. Health Inf Manage. 2018;15(3):99-105.##van Capelleveen G, Poel M, Mueller RM, Thornton D, van Hillegersberg J. Outlier detection in healthcare fraud: A case study in the Medicaid dental domain. Int J Account Info Sys. 2016;21:18-31. doi: 10.1016/j.accinf.2016.04.001##Oude Nijeweme-d'Hollosy W, van Velsen L, Poel M, Groothuis-Oudshoorn CGM, Soer R, Hermens H. Evaluation of three machine learning models for self-referral decision support on low back pain in primary care. Int J Med Inform. 2018;110:31-41. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2017.11.010 pmid: 29331253##A Roadmap for New Physicians Fraud & Abuse Laws 2018 [updated 2019; cited 2018]. Available from: https://oig.hhs.gov/compliance/physicianeducation/01laws.asp.##Knime Software Features 2018 [updated 2019; cited 2018]. Available from: https://www.knime.com/knime-for-datascientists.##Gorawski M, Gorawska A. Research on the Stream ETL Process. Beyond Databases, Architectures, and Structures Communications in Computer and Information Science. 4242014. p. 61-71.##Mashaghi AR, Ramezanpour A, Karimipour V. Investigation of a protein complex network. Europe Physic J. 2004;41(1):113-21. doi: 10.1140/epjb/e2004-00301-0##Akoglu L, Faloutsos C, editors. Anomaly, Event, and Fraud Detection in Large Network, Datasets. Proceedings of the sixth ACM international conference on Web search and data mining; 2013; Rome, Italy.##Liu J, Bier E, Wilson A, Guerra-Gomez JA, Honda T, Sricharan K, et al. Graph analysis for detecting fraud, waste, and abuse in healthcare data. AI Magazine. 2016;37(2):33-46.##The official U.S. government site for Medicare 2018. Available from: https://www.medicare.gov.##Oracle Labs, PGX 2, 3, 2 Documentation 2018 [updated 2019; cited 2018]. Available from: https://docs.oracle.com/cd/E56133_01/2.3.1/usecases/healthcare-fraud/index.htm.## ##

بررسی تغییر رفتار بیمه تکمیلی و بیمه‌شدگان، قبل و بعد از اجرای برنامه تحول نظام سلامت در بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی مشهد Investigate the Change in the Behavior of Supplementary Insurers and Insured Individuals Before and after the Implementation of the Health System Reform in Mashhad University of Medical Sciences Hospitals 1 1 مقدمه: از آنجایی که با اجرای برنامه تحول سلامت، بیماران تحت پوشش بیمه تکمیلی، که از مزایای بیمه متبوع بهره‌مند هستند، یارانه سلامت به آنها تعلق نمی‌گیرد، ممکن است رفتار سازمان‌های بیمه تکمیلی و بیمه‌شدگان آنها جهت استفاده از بیمه تکمیلی دچار مخاطره شود. بنابراین پژوهش حاضر با هدف بررسی تغییر رفتار بیمه تکمیلی و بیمه‌شدگان، قبل و بعد از اجرای برنامه تحول نظام سلامت در بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام شد. روش بررسی: این مطالعه از نوع توصیفی است که به صورت گذشته‌نگر مقطعی در سال ۱۳۹۱ تا ۱۳۹۵ انجام شده است. جامعه پژوهش شامل ۲۰۹۹۴۹۹ بیمار بستری و تحت نظر در ۲۴ بیمارستان دولتی دانشگاه علوم پزشکی مشهد بود که بصورت تمام شماری در سال ۱۳۹۷ انجام گرفت. داده‌ها با مراجعه به بخش ترخیص بیمارستان‌ها و بررسی اطلاعات بیماران از طریق HIS هر بیمارستان جمع‌آوری شد و از نظر دقت و صحت اطلاعات مورد بررسی قرار گرفت. تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS v۱۶ و EViews v۱۰ صورت گرفت. یافته‌ها: تعداد افراد دارای بیمه تکمیلی قبل از اجرای برنامه تحول نظام سلامت ۱۴۵۸۱ نفر بوده است که بعد از اجرای برنامه تحول نظام سلامت به ۱۰۵۱۰ نفر کاهش یافته است. میانگین هزینه کل بیماران از ۲۲۲ میلیون ریال به ۶۵۲ میلیون افزایش یافته است. سهم بیمه تکمیلی در سال ۹۱ حدود ۱ درصد و درسال ۹۲ با افزایش بیمه‌های تکمیلی حوزه سلامت این سهم به حدود ۳ درصد رسیده است. با شروع اجرای برنامه تحول نظام سلامت سهم بیمه تکمیلی کاهش یافته است و تا پایان سال ۹۵ روند نزولی داشته است تا به ۰/۲ درصد کاهش یافته است. نتیجه‌گیری: به نظر می‌رسد لازم است برای استفاده بیشتر افراد از بیمه‌های تکمیلی، قرارداد بیمه‌های تکمیلی بصورت یکپارچه و گروهی با بیمارستان‌های دانشگاهی، شرکت‌ها و ... انجام شود و تشخیص پوشش بیمه‌ای بیماران بصورت الکترونیک صورت گیرد. 2 Introduction: Since supplementary insurance patients should benefit from the benefits of insurance, they do not receive health subsidies, the behavior of supplementary insurance organizations and their insured may be endangered for supplementary insurance. The purpose of this study was to investigate the change in the behavior of supplementary insurers and insured individuals before and after the implementation of the health system reform in Mashhad University of Medical Sciences hospitals. Methods: This descriptive study was conducted on a retrospective cross-sectional study in 2012-2017. The population of the study consisted of 2099499 admitted and under-observed patients in 24 public hospitals affiliated to Mashhad University of Medical Sciences. The data were collected by referring to the hospital discharge department and patient information through HIS in each hospital. The accuracy of the data was evaluated. Data analysis was performed using SPSS v16 and EViews v10 software. Results: The share of supplementary insurance in the year 2012 was about 1, and in the year 2013, Implementation of the health system reform program has reduced the share of supplementary insurance, And by the end of the year 2017, the trend has been declining to 0.2. Conclusions: It seems that supplementary insurance contracts should be integrated with university hospitals and patients' insurance coverage should be done electronically. 159 164 2019/02/62018/12/12019/01/22019/02/172018/12/82018/12/312018/10/29 1397/8/7 2019/02/202019/02/232019/01/22019/02/252019/02/242019/02/192019/02/24 1397/12/5 شاپور بدیعی‌اول Shapour Badiee Aval داﻧﺸﻜﺪه ﻃﺐ سنتی و مکمل، داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﻜﻲ ﻣﺸﻬﺪ، مشهد، اﻳﺮان ایران badieeash@mums.ac.ir امین عادل Amin Adel مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران ایران adela3@mums.ac.ir حسین ابراهیمی‌پور Hosein Ebrahimipour مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران ایران ebrahimipourh@mums.ac.ir اکبر جوان بی‌پروا Akbar Javan Biparva مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران ایران javanba941@mums.ac.ir الهه عسکرزاده Elaheh Askarzadeh مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران ایران Asgarzadehe951@mums.ac.ir Health Care Reform Supplementary Insurance Health Planning Support تحول نظام سلامت بیمه تکمیلی یارانه سلامت Hamidi S. Survey of situation of satisification of Janbazan who are clients in service center Shahed univarsity; 2004.##Lee K, Allen NJ. Organizational citizenship behavior and workplace deviance: the role of affect and cognitions. J Appl Psychol. 2002;87(1):131-42. pmid: 11916207##Rezaei S. Designing Income Model in Iranian Clubs,. Applied Research in Sport Management,6th Year. 2017;3:116-01.##Jafari H, Esmaeeli R. Assessment of Mazandaran University of Medical Sciences Satisfaction with Supplemental Therapeutic Services in 2005. . J Mazandaran Univ Med Sci. 2007;17(58):117-24.##Ferdowsi M, Mohammadi Zadeh M. [Satisfaction rate of insurance services and supplementary insurance in patients of selected treatment centers in Tehran]. Health Inf Manage. 2005;2(1).##Moradzadeh H, Askarinia N. Understanding the concept and examples of social risk in Iranian and French law. . Publ Law Res. 2016;18(52):107-28.##Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. The triple aim: care, health, and cost. Health Aff (Millwood). 2008;27(3):759-69. doi: 10.1377/hlthaff.27.3.759 pmid: 18474969##Nasiripour A. Effect of complementary health insurance on the quality of life of the household. Farsi. J Babol Univ Med Sci. 2016;18(60):67-72.##Boone J. Basic versus supplementary health insurance: Moral hazard and adverse selection. J Publ Econ. 2015;128:50-8.##Abbasi E, Taghiabadi M. [The effect of economic factors on the demand for supplementary treatment insurance]. Insur J. 2011;26(4):75-80.##Amiri M. [Comparison of the financing share of Imam Reza Hospital [Mashhad] from different departments before and after implementation of the Health System Development Plan]. Second National Conference on Organizational Change and Innovation with a Resistance Economics Approach; Tehran2016.##Hassan Nejad N. Determining the Methods of Financing Health care Costs among Hospitalized Diabetic Patients in Different Types of Insurances. J Hosp. 2013;12(3):83-90.##Sajjadi J, Gholami A. Investigating the effect of macroeconomic variables of the Islamic Republic of Iran on life insurance claims. J Insur. 1386;22(2):3-28.##Fischer S. A life cycle model of life insurance purchases. Int Econ Rev. 1973:132-52.## ##

تعیین عوامل مؤثر بر سازمان‌های حامی نظام بیمه خدمات درمانی تکمیلی ایران در سال 1397 Factors Affecting Organizations Affiliated to Iran's Supportive Health Insurance System 1 1 مقدمه: هر چه جامعه به سمت توسعه بیشتر پیش می‌رود، خطرات و ریسک‌های جدیدی حیات و آرامش انسان‌ها را تهدید می‌نماید. اینجاست که نقش سازمان‌های بیمه‌گر در تأمین آینده افراد، آرامش خاطر اجتماع، توسعه اقتصادی، اجتماعی و رفاه بشری آشکارتر می‌شود. مرزهای ارائه خدمات درمانی به بیماران آنقدر گسترش یافته است که فراهم کردن تمامی این خدمات در قالب بیمه‌های درمانی حداقل از نگاه اقتصادی مقرون به‌صرفه نمی‌باشد. در بسیاری از کشورها برای ارائه خدمات درمانی از بیمه تکمیلی استفاده می‌شود. این پژوهش به منظور عوامل مؤثر بر ساختار بیمه خدمات درمانی تکمیلی در کشورهای منتخب و ایران انجام شده است. روش بررسی: پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی- تحلیلی، مقطعی و کاربردی است. داده‌های این پژوهش با بررسی متون و مطالعات میدانی از طریق پرسشنامه جمع‌آوری گردیده که پس ار تأیید اعتبار آن از سوی خبرگان و روش‌های کمی روایی محتوایی، پایایی سوالات مورد تأیید واقع شد. داده‌ها به منظور محاسبه آماره‌های توصیفی و استنباطی با استفاده از نرم‌افزار SPSS ویرایش ۲۵ تحلیل شد و سپس از طریق نرم‌افزار AMOS تأییدیه تحلیل عاملی اکتشافی حاصل شد. یافته‌ها: نتایج بررسی‌های متون و آمارهای توصیفی و استنباطی در پژوهش حاضر نشان داد که ۵۱ درصد مشارکت‌کنندگان مرد و بقیه زن با میانگین سنی ۴۲ سال بودند. شش عامل مکنون شامل: نحوه تأمین منابع مالی ارائه‌دهندگان خدمات بیمه‌ای، سیاستگذاری و برنامه‌ریزی‌های عملیاتی، سازمان‌های حامی، ساختار سازمانی سیستم‌های ارائه‌دهنده، مکانیسم کنترل، ساختار عملکردی سازمان‌های بیمه‌گر در نظام بیمه خدمات درمانی تکمیلی ایران تأثیرگذار بوده‌اند. نتیجه‌گیری: نتایج این پژوهش بیانگر آن است که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نقش بسزایی در نحوه تأمین مالی پوشش‌های هزینه‌های بیمه‌ای و سازمان‌های حامی در بهره‌برداری مطلوب از بیمه خدمات درمانی تکمیلی و بهبود سطح رضایتمندی بیماران و در نهایت ارتقاء سطح سلامت جامعه داشته است. 2 Introduction: The boundaries of providing heath care to patients have become so widespread that provide all these services in the form of health insurance at least not economically feasible. In many countries, supplementary insurance is used to provide health care. This research has been conducted to determine the effective factors on organizations supporting the supplementary health insurance system in selected countries and Iran. Methods: The present study is a descriptive-analytic, cross-sectional and applied study. The data of this study were collected through a questionnaire by checking texts and field studies. Reliability of the questions was confirmed by experts and limited content validity method. The data were entered into SPSS software version 25 for the purpose of calculating descriptive and inferential statistics. Then, the exploratory factor analysis was confirmed through the AMOS software program. Results: The present study showed that men with a postgraduate degree and 17 years of service experience have contributed to this research. In this regard, supportive organizations such as the Ministry of Health and Medical Education, and the subsidy targeting organization, have the least impact on supplementary care insurance had. Conclusions: The results of this research indicate that the Ministry of Health and Medical Education has played a significant role in optimal utilization of supplementary health insurance and improved patient satisfaction as well as improved community health. 165 172 2019/02/62018/12/12019/01/22019/02/172018/12/82018/12/312018/10/292019/01/20 1397/10/30 2019/02/202019/02/232019/01/22019/02/252019/02/242019/02/192019/02/242019/01/21 1397/11/1 مسعود کاوسی Masoud Kavosi دانشکده علوم و فناوری‌های پزشکی، واحد علوم و تحقیقات دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران ایران kavosi.m1343@gmail.com سید جمال‌الدین طبیبی Seyed Jamaledin Tabibi دانشکده علوم و فناوری‌های پزشکی، واحد علوم و تحقیقات دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران ایران sj.tabibi@yahoo.com محمود محمودی مجدآبادی فراهانی Mahmoud Mahmoudi Majdabadi Farahani دانشکده علوم و فناوری‌های پزشکی، واحد علوم و تحقیقات دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران ایران کامران حاجی‌نبی Kamran Hajinabi دانشکده علوم و فناوری‌های پزشکی، واحد علوم و تحقیقات دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران ایران Supplementary Health Insurance Insurance Organizations Sponsors بیمه درمان تکمیلی سازمان‌های بیمه‌گر حامی Nosratnejad S, Purreza A, Moieni M, Heydari H. Factors Affecting the demand for private health insurance in Tehran. J Hospital. 2014;13(2):37-44.##World Health Organization. Health system; improving performance. Geneva: WHO, 2000.##World Health Organization. Health system. Geneva: WHO, 2008.##Salehi JM. Tranalation of life insurance and others insurance. Tehran: Central Insurance of Iran; 1993.##Ober L. Life insurance other Personal insurance. Tehran2004.##Fransva J. Theorical and Practical Basis of Insurance. Tehran: Iranian Central Insurance; 2004. 46-7 p.##Price E. Health Expenditure Insurance. J Insu. 2003;38(3).##Asefzade S. Health Care Economic. 2nd ed. Qazvin, Iran: Qazvin University of Medical Sciences; 2007.##Asefzade S. Health Care Economic. 3st ed. Qazvin, Iran: Qazvin University of Medical Sciences and Hadise Emroz Press; 2009.##World Health Organization. Out of Poker Health Payments and Catastrophic Expenditure 2018 [updated 2019; cited 2018]. Available from: https://www.who.int/health_financing/topics/financialprotection/en/.##Jahanmehr N. Hospital Performance assesment of Tehran university of medical siences. Tehran: Tehran University of Medical Siences; 2009.##Pourreza A. Health economics for developing countries: a practical guide. Iran: Institute for Management and Planning Studies; 2005.##Vafaei N, Karimi I, Sadaghiani E. [A comparative study of supplementary healthcare services packages in selected countries and presenting a model for Iran]. Health Info Manag. 2007;3(1):51-62.##Daghighi Asli AR, Faghih Nasiri M, Aghasi Kermani S. [Estimation of demand function of complementary health insurance in the country's insurance industry]. J Insur Indust. 2011;25(3):119-43.##Central Portal Insurance of Iran Tehran, Iran2011 [updated 2018; cited 2011]. Available from: https://www.centinsur.ir.##Ayoubian A. [Necessity to improve the status of complementary group and individual treatment insurance in the health system]. J Iran Health Insur. 2018;1(3):48-9.##Riahifar M, Hosseini SM, Pirouzian A, Ayoubian A. Solutions for promoting the health system and supplementary medical insurance in Iran. Int J Med Rev. 2018;4(1):7-16. doi: 10.29252/ijmr-040103##Zare H. Introduction to Supplementary Therapies Insurance. Gen Health Insur Servi. 2003;5(19):20-32.##Hajizadeh E, Asghari M. Methods and statistical analysis with looking to research method in the life sciences and health: Jahad Daneshgahi Publication; 2011.##Re S. World Insurance in 2012: Progressing on the long and winding road to recovery: Sigma; 2013.##Motaghy M. Deigning a Chronic Patients Services Management model for Iranian Health System. Tehran: Tehran University of Medical Sciences; 2016.##Beaglehole R, Bonita R, Alleyne G, Horton R, Li L, Lincoln P, et al. UN High-Level Meeting on Non-Communicable Diseases: addressing four questions. Lancet. 2011;378(9789):449-55. doi: 10.1016/S0140- 6736(11)60879-9 pmid: 21665266## ##