fa واکاوی کارآمدی فرانشیز و ارائه مدل پاداش-جریمه در بیمه درمان تکمیلی تخصصي Special پژوهشي Research <div style="text-align: justify;"></div> <div style="text-align: justify;"><span style="display: none;">&nbsp;</span><span style="display: none;">&nbsp;</span><span style="font-size:16px;"><span style="font-family:yekanYW;"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><b><span b="" lang="FA" nazanin="">مقدمه</span><span b="" lang="AR-SA" nazanin="">:</span></b><span b="" lang="AR-SA" nazanin=""> فرانشیز به‌عنوان ابزاری کلاسیک برای کنترل کژمنشی در بیمه‌های درمان تکمیلی به‌کار می‌رود؛ اما شواهد نشان از کارایی محدود آن دارد. هدف این پژوهش، ارزیابی ناکارآمدی فرانشیز و ارائه قراردادی جایگزین مبتنی بر پاداش عدم ادعا و سقف تعهد (</span></span></span></span></span><m:omath style="font-family: yekanYW; font-size: 16px;"><m:ssubsup><m:sup></m:sup></m:ssubsup></m:omath></div> <div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"></div> <div style="text-align: justify;"><span style="font-family:yekanYW;"><m:omath style="font-family: yekanYW; font-size: 16px;"><m:ssubsup><m:sup></m:sup></m:ssubsup></m:omath></span></div> <div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"></div> <div style="text-align: justify;"><span style="font-family:yekanYW;"><span style="font-size:16px;"><m:omath style="font-family: yekanYW; font-size: 16px;"><m:ssubsup><m:sup><i><span cambria="" dir="LTR" math=""><m:r>H</m:r></span></i></m:sup></m:ssubsup></m:omath><span calibri=""><span style="position:relative"><span style="top:3.5pt"><img alt="" src="data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAADAAAAA5CAMAAABH01h9AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAGxQTFRFAAAAAAAAAAA6AABmADpmADqQAGa2OgAAOmaQOma2OpDbZgAAZjoAZrbbZrb/kDoAkGYAkGY6kLbbkNv/tmYAtmY6tpA6tra2ttv/tv//25A627Zm29u229v/2////7Zm/9uQ/9vb//+2///b6MOo2AAAAAF0Uk5TAEDm2GYAAAAJcEhZcwAALEsAACxLAaU9lqkAAAAZdEVYdFNvZnR3YXJlAE1pY3Jvc29mdCBPZmZpY2V/7TVxAAABqElEQVRIS+1WyVbDMAwMlBKgQFjK1gJJ4///R0a2lUhWWj1feBzwKU0sjUYzsts0/+tXOzC0Z7TuCXQbH1cfpwsYO+x5Tnv22H/57RWMvDd5D+DOc+zxqACEWBAWAtYuwLiZq96hIq8glRXVMViK62MbuCnpnciK6koK4YG2r98Frsi6RIEwVBZQmH7jo6FAAaoRWTiulRs8lUAB6uVEK4ZYFUBRN0LIJhvMCKSS8kohm6GAJJqCzIrqDAWiqLJg09QDI1tWTmUBJ/69RIEcrxrhOc9wlrIBzFi15Bxe0OW7bG30YyU9w+YTFAiQZkz4UpuVnFn413F/ydkbFsPZCzCyeQHGql5ALWei4B87ArWQbZtc9MZn0rUpUHMe2ojWZ/OFzp5IRGHWeRcnicq8+mqaz1s7C9qqqC+mpCxHxlnLxoOQ/bQwbHQmzv4lSZLR0rFx8WQ1IfBM7PCK53wYAGL5AN6nq2ZePC398p2TriO5uGGAKKbAd4x/KagcQ+tfOyogdN7FWda4rSXR1wYMrTlTTzeqOmDcVCKErlK58Oj+X/DE/4vffwA0FRXIIOwgCwAAAABJRU5ErkJggg==" style="width:16px; height:19px" ></span></span></span><span b="" lang="AR-SA" nazanin="">)</span> <span b="" lang="AR-SA" nazanin="">جهت بهبود رفتار مصرفی بیمه‌شدگان است</span><span dir="LTR">.</span></span></span></div> <div style="text-align: justify;"><span style="font-family:yekanYW;"><span style="font-size:16px;"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><b><span b="" lang="AR-SA" nazanin="">روش‌بررسی:</span></b><span b="" lang="AR-SA" nazanin=""> این مطالعه با رویکردی ترکیبی، شامل تحلیل نظری (نظریه مطلوبیت) و تحلیل تجربی (داده‌های واقعی) انجام شد. در بخش نظری، مدل پیشنهادی از طریق ریاضی و شبیه‌سازی عددی ارزیابی گردید. در بخش تجربی، بیش از یک میلیون رکورد خسارت بیمه درمان تکمیلی طی یک دوره دو ساله، با استفاده از مدل‌های رگرسیون تابلویی</span> <span b="" lang="AR-SA" nazanin="">تحلیل شد</span><span dir="LTR">.</span><span lang="AR-SA" style="font-family:"B Nazanin""></span></span></span><br> <span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><b><span b="" lang="AR-SA" nazanin="">نتایج:</span></b><span b="" lang="AR-SA" nazanin=""> نتایج تجربی نشان داد که برخلاف پیش‌بینی‌های سنتی، رابطه میان فرانشیز و میزان خسارت مستقیم و مثبت است که بیانگر ناکارآمدی این ابزار در کنترل کژمنشی (اثر معکوس) است. با ورود متغیرهای کنترلی (سن، جنسیت و نوع خدمت) به مدل، ضریب تعیین (</span><m:omath><m:ssup><m:sup><i><span cambria="" dir="LTR" math=""><m:r>2</m:r></span></i></m:sup></m:ssup></m:omath><span calibri=""><span style="position:relative"><span style="top:3.5pt"><img alt="" src="data:image/png;base64,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" style="width:15px; height:19px" ></span></span></span><span b="" lang="AR-SA" nazanin="">) از ۳.۷</span><span lang="AR-SA" new="" roman="" times="">٪</span><span b="" lang="AR-SA" nazanin=""> به ۲۸</span><span lang="AR-SA" new="" roman="" times="">٪</span><span b="" lang="AR-SA" nazanin=""> ارتقا یافت که نشان‌دهنده بهبود معنادار قدرت تبیین مدل است. همچنین، نتایج مدل‌سازی ریاضی، برتری قرارداد پیشنهادی را در ارتقای مطلوبیت بیمه‌شده</span> <span b="" lang="AR-SA" nazanin="">(</span><span dir="LTR">0.8997</span><span b="" lang="AR-SA" nazanin="">)</span> <span b="" lang="AR-SA" nazanin="">و افزایش سطح تلاش برای کاهش ریسک نسبت به مدل‌های پیشین تأیید کرد</span><span dir="LTR">.</span><span lang="AR-SA" style="font-family:"B Nazanin""></span></span></span><br> <span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><b><span b="" lang="AR-SA" nazanin="">نتیجه‌گیری:</span></b><span b="" lang="AR-SA" nazanin=""> یافته‌ها حاکی از آن است که سازوکارهای سنتی مانند فرانشیز، به دلیل نادیده گرفتن محرک‌های رفتاری، کارایی لازم را ندارند. مدل ترکیبی &laquo;پاداش عدم ادعا و سقف تعهد&raquo; با ایجاد انگیزه‌های پویا، جایگزینی کارآمد برای مدیریت ریسک و ارتقای رفاه اقتصادی در صنعت بیمه درمان محسوب می‌شود.</span></span></span><span style="display: none;">&nbsp;&nbsp;</span></span></span></div> <div style="text-align: justify;"><span style="font-family:yekanYW;"><span style="display: none;">&nbsp;</span></span></div> <div style="text-align: justify;"><span style="display: none;">&nbsp;</span></div> <div style="text-align: justify;"><span style="line-height:2;"><span style="display: none;">&nbsp;</span></span></div> <div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"></div> <div style="text-align: justify;"><span style="display: none;">&nbsp;</span><span style="line-height:2;"><span style="font-size:14px;"><span style="font-family:Times New Roman;"><b><span new="" roman="" times="">Abstract</span></b><br> <b><span new="" roman="" times="">Introduction: </span></b><span new="" roman="" times="">Coinsurance is traditionally employed in topping-up health insurance to mitigate moral hazard; however, empirical evidence suggests its efficacy is limited. This study evaluates the inefficiency of traditional coinsurance and proposes an alternative contractual framework incorporating a &quot;No-Claim Bonus and Coverage Ceiling&quot; (</span></span></span></span><m:omath new="" roman="" style="font-family: " times=""><m:ssubsup><m:sup></m:sup></m:ssubsup></m:omath><span style="line-height:2;"><m:omath new="" roman="" style="font-family: " times=""><m:ssubsup><m:sup><span cambria="" math=""><m:r>H</m:r></span></m:sup></m:ssubsup></m:omath><span new="" roman="" times=""><span calibri=""><span style="position:relative"><span style="top:4.0pt"><img alt="" id="_x0000_i1025" src="data:image/png;base64,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" style="width:11.5pt; height:15.25pt" > </span></span></span></span><span new="" roman="" times="">) to optimize insured individuals&#39; consumption behavior.</span></span></div> <div style="text-align: justify;"><span style="line-height:2;"><span style="font-size:14px;"><span style="font-family:Times New Roman;"><b><span new="" roman="" times="">Methods:</span></b><span new="" roman="" times=""> A mixed-methods approach was adopted, combining theoretical modeling (utility theory) with empirical analysis. In the theoretical phase, the proposed model was evaluated through mathematical analysis and numerical simulations. In the empirical phase, over one million topping-up health insurance claim records spanning a two-year period were analyzed utilizing panel data regression models.</span><br> <b><span new="" roman="" times="">Results:</span></b><span new="" roman="" times=""> Contrary to classical theoretical predictions, the empirical findings demonstrated a direct and positive relationship between coinsurance rates and claim amounts, indicating an &quot;inverse effect&quot; and the inefficiency of this tool in controlling moral hazard. Accounting for control variables (age, gender, and type of service) significantly enhanced the model&#39;s explanatory power, elevating the coefficient of determination (R²) from 3.7% to 28%. Furthermore, mathematical modeling confirmed the superiority of the proposed contract in maximizing the insured&#39;s expected utility (0.8997) and stimulating higher risk-reduction efforts compared to baseline models. </span><br> <b><span new="" roman="" times="">Conclusion:</span></b><span new="" roman="" times=""> The findings indicate that traditional cost-sharing mechanisms like coinsurance fail to achieve optimal efficiency because they overlook behavioral incentives. The proposed dynamic &quot;No-Claim Bonus and Coverage Ceiling&quot; hybrid model offers a viable and efficient alternative for risk management and economic welfare optimization in the health insurance industry.</span><span style="display: none;">&nbsp;</span></span></span></span></div> <div style="text-align: justify;"></div> بیمه سلامت تکمیلی, تسهیم هزینه, کژمنشی, سیستم پاداش-جریمه, مدیریت ریسک Insurance, Health, Secondary, Cost Sharing, Moral Hazard, Reward, Risk Management 0 0 http://journal.ihio.gov.ir/browse.php?a_code=A-10-2380-1&slc_lang=fa&sid=1 Mohammadreza Barati Abgarmi محمدرضا براتی آبگرمی baratiactuary@gmail.com Yes Shahid Beheshti University دانشگاه شهید بهشتی امیرتیمور پاینده نجف آبادی amirtpayandeh@sbu.ac.ir No Shahid Beheshti University دانشگاه شهید بهشتی محمد ذکایی zokaei31@gmail.com No Shahid Beheshti University دانشگاه شهید بهشتی