Iranian Journal of Health Insurance

other واکاوی کارآمدی فرانشیز و ارائه مدل پاداش-جریمه در بیمه درمان تکمیلی Coinsurance efficiency and a Bonus–Malus Alternative in Topping-up Health Insurance تخصصي Special پژوهشي Research <div style="text-align: justify;">  <div>  مقدمه: فرانشیز به‌عنوان ابزاری کلاسیک برای کنترل کژمنشی در بیمه‌های درمان تکمیلی به‌کار می‌رود؛ اما شواهد نشان از کارایی محدود آن دارد. هدف این پژوهش، ارزیابی ناکارآمدی فرانشیز و ارائه قراردادی جایگزین مبتنی بر پاداش عدم ادعا و سقف تعهد <a name="_Hlk232401906">(</a><m:omath><m:ssubsup><m:ssubsuppr></m:ssubsuppr></m:ssubsup></m:omath><m:omath><m:ssup><m:sup><m:r>2</m:r></m:sup></m:ssup></m:omath> ) از ۳.۷٪ به ۲۸٪ ارتقا یافت که نشان‌دهنده بهبود معنادار قدرت تبیین مدل است. همچنین، نتایج مدل‌سازی ریاضی، برتری قرارداد پیشنهادی را در ارتقای مطلوبیت بیمه‌شده (0.8997) و افزایش سطح تلاش برای کاهش ریسک نسبت به مدل‌های پیشین تأیید کرد</div> <div></div> <div></div> <div>روش‌بررسی: این مطالعه با رویکردی ترکیبی، شامل تحلیل نظری (نظریه مطلوبیت) و تحلیل تجربی (داده‌های واقعی) انجام شد. در بخش نظری، مدل پیشنهادی از طریق ریاضی و شبیه‌سازی عددی ارزیابی گردید. در بخش تجربی، بیش از یک میلیون رکورد خسارت بیمه درمان تکمیلی طی یک دوره دو ساله، با استفاده از مدل‌های رگرسیون تابلویی تحلیل شد.</div> <div>نتایج: نتایج تجربی نشان داد که برخلاف پیش‌بینی‌های سنتی، رابطه میان فرانشیز و میزان خسارت مستقیم و مثبت است که بیانگر ناکارآمدی این ابزار در کنترل کژمنشی (اثر معکوس) است. با ورود متغیرهای کنترلی (سن، جنسیت و نوع خدمت) به مدل، ضریب تعیین (<m:omath><m:ssup><m:ssuppr></m:ssuppr></m:ssup></m:omath><m:omath><m:ssup><m:ssuppr><m:ctrlpr></m:ctrlpr></m:ssuppr><m:e></m:e></m:ssup></m:omath><m:omath><m:ssup><m:e><m:r>R</m:r></m:e><m:sup></m:sup></m:ssup></m:omath><m:omath><m:ssup><m:sup><m:r>2</m:r></m:sup></m:ssup></m:omath> ) از ۳.۷٪ به ۲۸٪ ارتقا یافت که نشان‌دهنده بهبود معنادار قدرت تبیین مدل است. همچنین، نتایج مدل‌سازی ریاضی، برتری قرارداد پیشنهادی را در ارتقای مطلوبیت بیمه‌شده (0.8997) و افزایش سطح تلاش برای کاهش ریسک نسبت به مدل‌های پیشین تأیید کرد. نتیجه‌گیری: یافته‌ها حاکی از آن است که سازوکارهای سنتی مانند فرانشیز، به دلیل نادیده گرفتن محرک‌های رفتاری، کارایی لازم را ندارند. مدل ترکیبی «پاداش عدم ادعا و سقف تعهد» با ایجاد انگیزه‌های پویا، جایگزینی کارآمد برای مدیریت ریسک و ارتقای رفاه اقتصادی در صنعت بیمه درمان محسوب می‌شود.</div> <div> </div> <div style="text-align: justify;"> </div> </div> <div style="text-align: justify;"><m:omath><m:ssup><m:e><m:r></m:r></m:e><m:sup></m:sup></m:ssup></m:omath></div> <div style="text-align: justify;">Introduction: Coinsurance is traditionally employed in topping-up health insurance to mitigate moral hazard; however, empirical evidence suggests its efficacy is limited. This study evaluates the inefficiency of traditional coinsurance and proposes an alternative contractual framework incorporating a "No-Claim Bonus and Coverage Ceiling" (<m:omath><m:ssubsup><m:ssubsuppr></m:ssubsuppr></m:ssubsup></m:omath><m:omath><m:ssubsup><m:ssubsuppr><m:ctrlpr></m:ctrlpr></m:ssubsuppr><m:e><m:r><m:rpr><m:scr m:val="roman"><m:sty m:val="p"></m:sty></m:scr></m:rpr>L</m:r></m:e><m:sub><m:r><m:rpr><m:scr m:val="roman"><m:sty m:val="p"></m:sty></m:scr></m:rpr>2</m:r></m:sub><m:sup><m:r><m:rpr><m:scr m:val="roman"><m:sty m:val="p"></m:sty></m:scr></m:rpr>H</m:r></m:sup></m:ssubsup></m:omath> ) to optimize insured individuals' consumption behavior. Methods: A mixed-methods approach was adopted, combining theoretical modeling (utility theory) with empirical analysis. In the theoretical phase, the proposed model was evaluated through mathematical analysis and numerical simulations. In the empirical phase, over one million topping-up health insurance claim records spanning a two-year period were analyzed utilizing panel data regression models. Results: Contrary to classical theoretical predictions, the empirical findings demonstrated a direct and positive relationship between coinsurance rates and claim amounts, indicating an "inverse effect" and the inefficiency of this tool in controlling moral hazard. Accounting for control variables (age, gender, and type of service) significantly enhanced the model's explanatory power, elevating the coefficient of determination (R2) from 3.7% to 28%. Furthermore, mathematical modeling confirmed the superiority of the proposed contract in maximizing the insured's expected utility (0.8997) and stimulating higher risk-reduction efforts compared to baseline models. Conclusion: The findings indicate that traditional cost-sharing mechanisms like coinsurance fail to achieve optimal efficiency because they overlook behavioral incentives. The proposed dynamic "No-Claim Bonus and Coverage Ceiling" hybrid model offers a viable and efficient alternative for risk management and economic welfare optimization in the health insurance industry.</div> بیمه سلامت تکمیلی, تسهیم هزینه, کژمنشی, سیستم پاداش-جریمه, مدیریت ریسک Insurance Health Secondary, Cost Sharing, Moral Hazard, Reward, Risk Management 0 0 http://journal.ihio.gov.ir/browse.php?a_code=A-10-2414-3&slc_lang=other&sid=1 Mohammadreza Barati Abgarmi محمّدرضا براتی آبگرمی baratiactuary@gmail.com 10031947532846007361 0009-0005-9984-5357 Yes Department of Actuarial Science, Faculty of Mathematical Sciences, Shahid Beheshti University, Tehran, Iran گروه بیم‌سنجی، دانشکده علوم ریاضی، دانشگاه شهید بهشتی، تهران، ایران Amir T. Payandeh Najafabadi امیر تیمور پاینده نجف‌آبادی 10031947532846007362 10031947532846007362 No Department of Actuarial Science, Faculty of Mathematical Sciences, Shahid Beheshti University, Tehran, Iran گروه بیم‌سنجی، دانشکده علوم ریاضی، دانشگاه شهید بهشتی، تهران، ایران Mohammad Zokaei محمّد ذکایی 10031947532846007363 10031947532846007363 No Department of Actuarial Science, Faculty of Mathematical Sciences, Shahid Beheshti University, Tehran, Iran گروه بیم‌سنجی، دانشکده علوم ریاضی، دانشگاه شهید بهشتی، تهران، ایران