دوره 7، شماره 2 - ( تابستان 1403 )
جلد 7 شماره 2 صفحات 113-102 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Research code: 2858252
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Izadi L, Elahi S, Hassanzadeh A, Shafiee S. Towards Intelligent Supervision in Health Insurance: Steps to Achieving Monitoring and Evaluation Framework. Iran J Health Insur 2024; 7 (2) :102-113
URL: http://journal.ihio.gov.ir/article-1-312-fa.html
URL: http://journal.ihio.gov.ir/article-1-312-fa.html
ایزدی لیلا، الهی شعبان، حسن‌زاده علیرضا، شفیعی ساناز. به سوی نظارت هوشمند در بیمه سلامت: گام‌های دستیابی به چارچوب پایش و ارزیابی. بیمه سلامت ایران. 1403; 7 (2) :102-113
لیلا ایزدی1 
، شعبان الهی2 ، علیرضا حسن‌زاده1 ، ساناز شفیعی* 3
، شعبان الهی2 ، علیرضا حسن‌زاده1 ، ساناز شفیعی* 3
1- گروه مدیریت فناوری اطلاعات، دانشگاه تربیت مدرس، تهران، ایران
2- گروه مدیریت فناوری اطلاعات، دانشگاه ولی‌عصر، رفسنجان، ایران
3- گروه مدیریت فناوری اطلاعات، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران ،s.shafiei@pnu.ac.ir
2- گروه مدیریت فناوری اطلاعات، دانشگاه ولی‌عصر، رفسنجان، ایران
3- گروه مدیریت فناوری اطلاعات، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران ،
چکیده: (210 مشاهده)
مقدمه: بیمه سلامت نیز به عنوان یکی از ارکان نظام سلامت و مسئول محافظت مالی افراد جامعه در برابر ریسک بیماریها، نیاز به سیستم نظارتی مؤثر دارد. هدف این پژوهش بررسی مسائل نظارت در بیمه سلامت و ارائه گام‌های دستیابی به چارچوب پایش و ارزیابی در جهت نظارت هوشمند است.
روش بررسی: در این پژوهش داده‌ها از مصاحبه‌های کیفی با کارشناسان بیمه سلامت و تحلیل داده‌های ثانویه جمع‌آوری شده‌اند. مدل پیشنهادی پاوا در بیمه سلامت، بر اساس شاخص‌های کلیدی استخراج شده از مطالعات پیشین، طراحی و ارزیابی شده است. روش انتخاب خبرگان با استفاده از روش گلوله برفی تا رسیدن به اشباع اطلاعاتی صورت گرفت و در مجموع ۲۴ مصاحبه انجام شد. در طی مصاحبه‌ها، یادداشت‌برداری شده و صوت مصاحبه‌ها ضبط و با استفاده از نرم‌افزار Atlas.ti۸ تحلیل شدند. سپس بر اساس گام‌های پاوا و هوشمندی کسب و کار، گام‌های ایجاد چارچوب پاوا در بیمه سلامت ارائه گردید.
یافته‌ها: سازمان بیمه سلامت دارای سیستم‌های مختلفی مانند اسناد پزشکی، سامانه امید، دیدهبان، استحقاق‌سنجی، سیستم شرکای کاری و نسخه‌نویسی الکترونیکی است. نظارت به صورت حضوری و غیرحضوری انجام می‌شود. تحلیل داده‌های مصاحبه‌ها نشان داد که نظارت در بیمه سلامت با چالش‌های مختلفی مواجه است. این چالش‌ها شامل نیاز به جمع‌آوری، تجمیع و پاک‌سازی داده‌ها، نیاز به تحلیل داده‌ها، و نیاز به سیستم یکپارچه و تعاملی نظارت است. به طور خاص، مشکلاتی مانند عدم وجود داده‌های الکترونیکی کامل، نیاز به دسترسی بهتر به داده‌ها، و نیاز به تحلیل دقیق‌تر داده‌ها برای شناسایی تقلب و سوءاستفاده‌ها شناسایی شدند.
نتیجه‌گیری: نتایج این مطالعه می‌تواند توسط مدیران ارشد سازمان‌های بیمه سلامت، مدیران و کارشناسان بخش‌های نظارت و مدیران و کارشناسان بخش‌های فناوری اطلاعات سازمان، مدیر دانش سازمانی و دانش‌ورزان سازمان و همچنین مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت مورد استفاده قرار گیرد. این نتایج به بهبود کارایی و اثربخشی سیستم نظارتی و در نتیجه بهبود عملکرد کلی سازمان بیمه سلامت کمک می‌کند.
روش بررسی: در این پژوهش داده‌ها از مصاحبه‌های کیفی با کارشناسان بیمه سلامت و تحلیل داده‌های ثانویه جمع‌آوری شده‌اند. مدل پیشنهادی پاوا در بیمه سلامت، بر اساس شاخص‌های کلیدی استخراج شده از مطالعات پیشین، طراحی و ارزیابی شده است. روش انتخاب خبرگان با استفاده از روش گلوله برفی تا رسیدن به اشباع اطلاعاتی صورت گرفت و در مجموع ۲۴ مصاحبه انجام شد. در طی مصاحبه‌ها، یادداشت‌برداری شده و صوت مصاحبه‌ها ضبط و با استفاده از نرم‌افزار Atlas.ti۸ تحلیل شدند. سپس بر اساس گام‌های پاوا و هوشمندی کسب و کار، گام‌های ایجاد چارچوب پاوا در بیمه سلامت ارائه گردید.
یافته‌ها: سازمان بیمه سلامت دارای سیستم‌های مختلفی مانند اسناد پزشکی، سامانه امید، دیدهبان، استحقاق‌سنجی، سیستم شرکای کاری و نسخه‌نویسی الکترونیکی است. نظارت به صورت حضوری و غیرحضوری انجام می‌شود. تحلیل داده‌های مصاحبه‌ها نشان داد که نظارت در بیمه سلامت با چالش‌های مختلفی مواجه است. این چالش‌ها شامل نیاز به جمع‌آوری، تجمیع و پاک‌سازی داده‌ها، نیاز به تحلیل داده‌ها، و نیاز به سیستم یکپارچه و تعاملی نظارت است. به طور خاص، مشکلاتی مانند عدم وجود داده‌های الکترونیکی کامل، نیاز به دسترسی بهتر به داده‌ها، و نیاز به تحلیل دقیق‌تر داده‌ها برای شناسایی تقلب و سوءاستفاده‌ها شناسایی شدند.
نتیجه‌گیری: نتایج این مطالعه می‌تواند توسط مدیران ارشد سازمان‌های بیمه سلامت، مدیران و کارشناسان بخش‌های نظارت و مدیران و کارشناسان بخش‌های فناوری اطلاعات سازمان، مدیر دانش سازمانی و دانش‌ورزان سازمان و همچنین مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت مورد استفاده قرار گیرد. این نتایج به بهبود کارایی و اثربخشی سیستم نظارتی و در نتیجه بهبود عملکرد کلی سازمان بیمه سلامت کمک می‌کند.
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
تخصصي
دریافت: 1402/11/22 | ویرایش نهایی: 1403/7/21 | پذیرش: 1403/5/28 | انتشار الکترونیک: 1403/7/21
دریافت: 1402/11/22 | ویرایش نهایی: 1403/7/21 | پذیرش: 1403/5/28 | انتشار الکترونیک: 1403/7/21
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
